姚 瑶，古津贤

(天津医科大学医学人文学院，天津 300070，linglong_327@126.com)

器官稀缺促使一些国家试图通过制定和修正法律来扩大供体来源。与此同时，与之有关的医学理论的深入探讨也推进了器官捐献的发展，譬如20世纪60年代脑死亡标准的建立，为器官移植发掘潜在器官资源作出了卓越的贡献。但是多年实践之后，有数据显示，就算将所有的脑死亡资源全部用于器官捐献上，全球范围内还是会有很多的器官移植需求不能被满足。[1]此时，还存在一种器官资源没能充分利用——以心死亡标准去世的并且符合捐献标准的器官。在2010年初，我国也开始了关于心死亡移植的探索之路。

1 心死亡遗体器官捐献中的伦理困惑

“心死亡遗体器官捐献(Donation after Cardiac Death，DCD)分为可控型和不可控型。前者指有计划地撤除生命支持设备，供者循环骤停，开始获取器官，它的特点是器官损伤较小，移植者远期预后与脑死亡器官捐献(Donation after Brain Death，DBD)的无异;后者指心肺复苏失败，心脏骤停在不可控制的情况下发生或者供者在前往医院的途中死亡，该型特点为供者器官热缺血时间长、移植者远期预后较差，移植后并发症率高。”[2]20世纪80年代，美国多家移植中心陆续开展了以可控型为主体的DCD器官移植，其移植比例逐年增大。DCD器官移植近年来逐渐为更多的国家所接受，他们通过努力推动立法来实现其临床的合理应用。近十年，DCD移植数量增加很快，但是DCD在实践操作、发展和推广过程中，由于其死亡标准的争议性而引发了许多关于其伦理层面的议题，集中体现在以下几个方面。

1.1 DCD移植患者是否真的死亡

DCD捐献者在心脏停跳后是有短暂的时间以确保其生命体征完全消失的事实，但时间的长短各国标准并不统一。多长时间的设定才是最科学和最为保障捐者及其家属利益的最佳时段，同时又不影响捐献的器官质量，一直是医学家反复论证的难题。而伦理学家则担忧的是这一科学标准的确立是建立在相对更为保护哪方主体的立场之上，担心不合理的标准会导致牺牲捐献者利益从而保证受捐者利益的情况，这也就涉及是否可以用一个人的生命去换取另一个人生命的伦理难题。

1.2 捐献意愿自主的保障。

可控型DCD有着特殊的操作规程，需要有捐献问题的提出、撤除循环系统的医疗干预、移植小组的移植等多个步骤，每个步骤中基本都涉及对于患者及其家属的告知与同意。步骤、环节的繁琐和专业性、患者及其家属面临可能选择死亡的决定，家属面对即将逝去亲人的痛苦，在此情况下，怎样做到中立地将繁琐而又专业的信息传达给患者和家属，同时又顾及患者及其家属的心理处境，以及如何确保患者及其家属在特殊的精神状态下做出最本心的抉择，是DCD捐献的另一个伦理难题。

1.3 技术发展的伦理审查难题

随着技术的发展，美国、英国等国家的科学家对于在术前、术中的捐献者进行医疗干预的研究发展迅速，目的就是为了减少捐献器官热缺血时间，以保证捐献的质量。但其中很多方式受到伦理学界的质疑，这些技术的应用，如患者死后的部分器官的循环恢复等，是否又回到一开始人们所最为担忧的问题呢?这些问题可以说是DCD捐献的最主流的一些难题，很多细节的或者实践中的偶然问题还需要在实践中去逐渐突破。

2 我国心死亡遗体器官捐献运用的伦理原则

2010年3月，我国在天津、上海、广东、湖南等11个省市正式启动开展为期一年的全国人体器官捐献的试点工作。[3]我国将DCD工作建设的重点致力于可控性DCD的规范和实践，2010年卫生部委托中华医学会器官移植学分会起草并形成了《中国心脏死亡器官捐献工作指南》(以下简称《指南》)。《指南》采纳了国际器官移植普遍认可的几大原则。

2.1 不伤害原则

不能做那些伤害潜在器官捐献者的事情，不能因为受者的手术质量而去伤害供者利益，[4]此条规则是心死亡捐献中必须遵守的原则。医疗行为难免会对患者产生身体上的“伤害”，但这样的“伤害”通常是以保证患者更高的健康利益为前提的。笔者认为，在DCD捐献中，一些特定的经捐者或家属同意的极小的伤害或者某些必要的以获得更大利益的伤害是允许的，但因移植手术而对供者造成较大伤害是不被允许的，且移植过程中供者的利益应当先于受者利益被考虑。尽管都是强调对供者利益的保护，每个国家对于移植前对供者的相关医疗干预程度的设定还是不同的。我国在《指南》中特别强调了无害原则，规定评估、干预过程的透明;不限制或者减少能减轻患者痛苦的措施;不得使用加速患者死亡的药物;医疗干预应尽量应用有明确证据证明有效的医疗干预措施，要求医师必须慎重，一切为患者利益着想，避免伤害患者。绝对禁止加速患者死亡的任何医疗行为。

2.2 死亡后捐献原则

只有确定患者死亡，才能进行移植，此原则是国际DCD移植强调的第二条原则。因为在可控型DCD捐献过程中，需要有撤除循环系统的特殊操作，在确认患者死亡后再进行器官捐献。这是衡量DCD捐献是否跨越伦理底线的标界线。《指南》在宣布死亡这一程序细节上要求确认循环停止不可逆或永久，应观察2～5分钟;由两名或两名以上主治医生宣布死亡，准确记录时间并录像;强调在宣布死亡后不能采取任何恢复循环措施;在撤除心肺支持后特定时间内，循环未发生不可逆停止，患者应该被送回病房，并继续进行临终照顾护理等。因为我国一直采取的是心脏停跳的死亡判定标准，在确认死亡这一步骤的规范上，相对于一些脑死亡标准的国家是相对概括、简略的。我国对于死亡后捐献原则的实践运用相较于一些技术发达国家的规定，是比较谨慎的，这些规定基本符合现阶段我国刚起步的技术水平;同时，也符合我国现阶段的法律规范。

2.3 知情并自愿同意原则

知情并自愿同意原则是《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则》的首要原则，《指南》中采取的是符合现阶段《人体器官移植条例》等相关法规的知情同意模式。在程序规定细节上体现在:对病情的充分告知，对放弃治疗的自愿选择;对捐献的自由选择，对捐献细节的详细告知;整个过程由医院捐献委员会或伦理委员会负责监管等。这些关于知情同意操作规定不仅体现了尊重患者自主权，也体现了尊重患者家属的自主权，两者有机结合使得使用患者器官的行为具有了救助他人的主观愿望的含义，在更高层次上将器官捐献上升为实现人的生命价值主观目的，使捐者对于自己器官的处分在伦理上的合理性得到了强有力的辩护。

3 我国心死亡遗体器官捐献发展中的问题分析

DCD在我国的引用有两个客观前提:首先，我国有庞大的符合DCD捐献的潜在群体;其次，心脏停跳、呼吸终结的死亡标准一直是我国判定死亡的立法标准。前者说明有潜在发展空间;后者说明在人群中推广比较好接受。但是DCD作为一项伦理、政策、法律多维度的高技术产物，在我国现阶段，关于DCD推广的规范政策还有所欠缺。

3.1 心死亡器官捐献在确定死亡后捐献上存在质疑

现代技术已经可以通过药物或者医疗设备逆转或者长期维持患者的心跳、呼吸、血压等生命体征，但是患者脑干的结构性破坏，却不能逆转和治愈。从技术层面上讲，脑死亡是判定死亡的较科学的标准。而脑死亡意味着一个社会层面的人的生命终结。因此，脑死亡标准确立是确保死亡后捐献原则的前提。

3.2 心死亡器官捐献在临床实践和技术发展上伦理根基不牢固

心死亡器官捐献过程中涉及对于患者是否符合心死亡捐献标准的评定、对患者家属相关结论的告知、医生对捐者生前的医疗干预、医生撤除生命循环系统和心脏停跳后对捐者的医疗干预的步骤等问题。医生在评判过程中的主观影响是不确定因素，可能会因为器官移植的利益驱使而对患者造成伤害，也可能因为患者家属和医生信息的不对称造成对捐献自主性的影响。同时，脑死亡标准的缺失会为心死亡的科学研究发展造成隐患与阻碍。为了能够保证摘取移植器官的质量，国际临床界研发了很多方法，以缩短待移植器官的热缺血时间。其中许多技术都可能涉及再次恢复捐者部分或者全部循环以保障捐献器官的活性。这种技术的应用是否意味着恢复捐者生命?如果没有最科学的死亡标准，这无疑将挑战生命伦理的底线。

3.3 纯粹的无偿捐献让心死亡器官捐献者的家属身处尴尬境地

纯粹的无偿捐献即利他捐献，没有任何附加条件的捐献，是利他主义的产物。[5]尽管器官捐献必须遵循利他主义和无私奉献的宗旨，不能使捐献成为一种变相的买卖行为;但是纯粹的无偿捐献不利于DCD初期在全国范围的推广和实践。实践中，在DCD没有推广之前，甚至有捐献者家属不仅没有得到补偿，还要支付大笔捐献联络费用。因此，在DCD的推广实践和规范中，如果不在这一问题上加以讨论和规范，是不利于DCD的宣传和实践的。

4 我国心死亡器官捐献伦理原则的补充建议

伦理原则犹如政策法规的风向标和操作实践的基准线，为DCD临床的实践、政策的实施和技术的发展搭建了具有目标性、约束性和前瞻性的框架。《指南》的设定、颁布及成果值得肯定。但如前所述出现的问题，则建议用以下的伦理原则更好地制约和填补规范的空白。

4.1 适当补偿原则

一直有学者提出要对器官捐献者及其家属给予适当的合理补偿，补偿的额度和形式都应该慎重考虑。在捐献期间，供体所需要的费用、家属心理上的不舒适和生活中带来的不方便都应该在一定程度上给予补偿。首先，对捐献者遗愿的充分尊重、对受捐者生命的救治，都实现了生命价值的延续，对捐献者的适当补偿肯定了这种无私奉献和利他主义的精神，能够向公众宣扬一种正面的社会风气，有助于器官捐献工作的推动;其次，补偿也体现了一种社会公正，使捐献者精神上得到慰藉、受捐者身体上获得重生，对捐献者家属面对失去亲人的痛苦以及捐献所消耗的人力、物力进行补偿，也是社会道义的需求。发扬尊重生命的意义与器官的商业化，两者只有一门之隔，因此，补偿的额度和方式务必反复考量。

4.2 最大限度利用原则

最大限度利用原则实际上是从器官捐献到器官移植整个过程中总括性、目标性的伦理原则要求，指明着器官捐献的发展目标，其有两个维度:一是指最大限度发掘可移植器官资源;二是最大限度的发挥器官移植的成活性。从第一个维度上讲，一名捐献者的器官最多可以用于九位器官需要者的移植，因此，致力于器官捐献政策的建设可以使很多患者从中受益;从第二个维度上讲，必须以保障捐献的器官的高质量为最高目标，一旦器官质量不高，移植手术的愈后也就不好，由此便导致更多的对于器官的需求和再次移植。该条原则的运用还应注意到:此条原则和其他的器官捐献的基础原则相冲突的情况，必须是保证器官捐献者自主和不伤害的前提下才能实施。技术可以以最大限度地保障移植效果而发展，但必须以不伤害供者为前提和宗旨。[6]

[1] Dorling A，Riesbeck K，Warrens A，et al.Clinical Xenotransplantation of Solid Organs [J].Lancet，1997，(349):867 －871.

[2] 钱建民，马震宇.心死亡供者器官移植历史和现状[J].中华移植杂志 (电子版)，2012，3(4):274.

[3] 魏赟.DCD进展出乎意料[N].医药经济报，2010－09－06(02).

[4] 刘永峰.心死亡供着器官获取伦理及肝移植临床应用[J].中华移植杂志(电子版)，2009，3(4):269.

[5] 蔡昱.医疗的人文性——法律与伦理之视角[M].天津:天津科学技术出版社，2009:133.

[6] Dominic Wilknson，Julian Savulescu.Should We Allow Organ Donation Euthanasia?Alternatives for Maximizing the Number and Quality of Organs for Transplantation [J].Bioethics，2012，26(1):32－48.