许淑贞

（广东省江门市台山中医院儿科，广东 江门 529200）

儿科中采用肾上腺皮质激素作为治疗首选药的常见肾脏疾病有肾病综合征、肾小球肾炎和溶血尿毒综合征，这类疾病的多数患儿应用常规的中长程激素疗法可使病情缓解，但仍有部分患儿在常规治疗后不缓解或对激素依赖或常复发，导致长期施用激素治疗的不良反应明显，预后差强人意。近年来，为探索新的治疗方案，不少学者尝试将超大剂量的肾上腺糖皮质激素经静脉快速输入，使血中浓度呈脉冲状地急剧升高，达到高峰后即迅速下降，以期使其发挥强大的抗炎、抑制免疫功能等作用，同时减少严重副作用的发生[1]。这一激素冲击疗法（steroid pulse therapy，SPT）引起了广大临床工作者的关注，本文就激素冲击疗法在儿科肾脏疾病中的临床应用展开探讨。

1 冲击疗法药物的选择

糖皮质激素作为免疫抑制剂，在肾脏疾病的治疗中起着非常重要的作用，但治疗机制仍未完全阐明，一般认为，它是通过非特异性抗炎、抑制白细胞趋化及稳定溶酶体膜及抗补体等作用对目的疾病起到疗效[2]，与此同时，它也可对机体带来诸多不良反应。虽然冲击疗法与常规疗法的药物一样均为糖皮质激素，但其需要有大剂量激素起强大的抗炎、免疫和改善肾功能作用，并且机体血中浓度和激素生物学用量需迅速下降以避免严重副作用，因此我们在原则上应选用具有高效、短作用、且为水溶性的激素类制剂。甲基泼尼松药理作用广泛，其抗炎作用为皮质醇的5倍，对人体免疫系统有强烈的抑制作用，并有抗脂质过氧化、稳定溶酶体膜、抑制蛋白水解酶释放、增加局部血流量及促进钙外移等多种作用。且其琥珀酸盐极易溶于水，作用时间短暂，静脉滴注后3h即显示生物学半衰期，24h后体内全部药物基本排尽，可作为冲击疗法的最佳选择。国内外研究者推荐在排除高凝状态和其他禁忌证后，小儿为15～30mg/（kg•d），为发挥最大功效首次可给予30mg/kg，溶解于5%葡萄糖液100～200mL中，在1～2h内滴完，每日或隔日1次，连用3次为1个疗程，间隔3～5日开始下1个疗程，一般是不超过3个疗程。另外，由于早期国内药源有限，有些学者将地塞米松代[3]或氢化泼尼松磷酸钠[4]替用于冲击疗法，也取得了较好疗效。但地塞米松属于长效激素，如连续应用数日，其生物学作用将逐日递增，易带来严重副作用，所以在应用中，应多加注意至少不应长时间连续应用，这也是有人提议当无甲基泼尼松龙时，宁可选用氢化可的松而不用地塞来松的原因所在。

2 肾病综合征的冲击疗法

肾病综合征（nephritic syndrome，NS）是一组表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症的临床症候群，常见的病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病和局灶性节段性肾小球肾炎[2]。早在20世纪90年代初期，Murnaghan[5]和Ponticelli[6]就分别报告了用甲基泼尼松冲击治疗NS患儿有明显的效果，前者对8例经4周以上足量强的松治疗无反应的特发性患儿进行4～6次冲击后，有5例缓解；后者对多名频繁复发的患儿采用冲击治疗后，能使病情长期持续缓解，2例复发发生于停药后380d和180d，仅1例于缓解后28d复发。随后，国内学者对38例NS患儿施用冲击疗法（其中36例曾用足量泼尼松治疗8周以上），结果29例水肿者，3周内消肿21例，减轻8例，尿蛋白在4周内转阴20例，16例明显减少，且原发性NS转阴比例明显高于继发性NS。但张焱等[8]对以往应用甲基泼尼松冲击治疗复发病例的临床资料进行回顾性分析，未能证实其疗效优于口服泼尼松，且治疗期间可能出现不良反应。为了客观评价甲基泼尼松冲击与传统的口服足量泼尼松对小儿肾病综合征的疗效及不良反应，他们又开展了前瞻性的随机对照研究，这次研究[9]提示甲基泼尼松冲击治疗与口服足量泼尼松治疗相比，表现出可使激素敏感的原发性肾病综合征患儿尿蛋白更快转阴的趋势，但治疗期间可能出现感染等不良反应，甲基泼尼松冲击治疗不能减少缓解后3个月内的再次复发，对患儿体质量和皮下脂肪分布的影响可能更小。除了甲基泼尼松外，有人还用地塞米松冲击治疗NS患儿，赵秀芳等[3]用10mg的地塞米松加l0%葡萄糖100mL静脉滴注，连续3d，间隔4d进行第2个疗程，冲2个疗程后，经复查尿蛋白转阴，各种管型消失，浮肿消退；漆平等[10]则在泼尼松中长程治疗的同时，给予地塞米松1.5～2mg（kg•d）加环磷酰胺10～12mg（kg•d）溶于10%葡萄糖溶液500mL静脉滴注，连续静脉滴注2d，间歇14d为1个疗程，共用6个疗程，双冲击疗法期间停用泼尼松，42例疗难治性NS患儿均获得了满意疗效。

3 肾小球肾炎的冲击疗法

Bolton[11]的一项研究中，特发性新月体急进性肾炎47例，其中免疫复合物性及无免疫球蛋白型急进性肾炎患者21例，经冲击疗法改善18例，而9例用传统疗法只有4例改善，两者相比差异有统计学意义。Bolton还用甲基泼尼松冲击治疗9例典型特发性急进性肾炎，冲击后4周，7例肾小球滤过率明显增加血清肌酐降低，肾活检病理改变明显好转，继续对经过冲击治疗有效的患者随访2～86个月，远期有效率高达为73%[11]。而Couser[12]的一项meta分析指出冲击治疗典型特发性急进性肾炎的有效率仅在50%～60%。Hasegawa等[13]用甲基泼尼松冲击治疗15例膜增殖性肾炎结果肌酐清除率由46mL/min增至68mL/min，70%的病例临床症状改善，活检系膜细胞减少。另外，甲基泼尼松冲击疗法对抗基底膜性典型特发性急进性肾炎可明显改善肺出血肾炎综合征的肺部病变，并且在急性肾炎早期也可利尿和改善肾功能[14]。

4 溶血尿毒综合征的冲击疗法

本症其发病机制与免疫异常有关。溶血尿毒综合征是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为主要表现的一组综合征，是引起儿童急性肾功能衰竭的原因之一，其发病迅速病死率高，常以透析为主的综合性治疗，但小儿机体病理生理变化大易致透析失衡综合征，故儿科应加强非透析疗法的治疗。张毓文等[15]用MP冲击治疗2例危重患儿，在治疗开始即见患儿一般情况及实验室检查逐日好转，获得显著疗效。杨波[16]对4例患儿采用甲基泼尼松冲击治疗的同时联用肝素、尿激酶、蝮蛇抗栓酶，使患儿尿量增多，溶血迅速控制，血BUN和Cr均恢复正常，凝血酶原时间、血纤维蛋白原未见异常，且无出血倾向，最终无l例死亡，提示甲基泼尼松虽有促进凝血作用，但在血尿毒综合征中合用抗凝疗法后，凝血功能未见异常。

5 冲击疗法的副作用及并发症

冲击疗法常见的副作用及并发症有颜面潮红、心悸、心动过速、血压升高、暂时性高血糖和糖尿、消化道溃疡，严重者可出现电解质紊乱、感染性精神病、高血压脑病、脑出血、肾上腺功能不全、静脉内血栓形成、白内障、青光眼及骨病等[4]。但从文献报道来看，一般不良反应在停药后即可消失，发生严重不良反应的情况并不多见。因此，只要在施行激素冲击疗法的过程中注意观察，掌握适应证和禁忌证，辅以纠正电解质紊乱、防消化道溃疡，适当使用抗凝、出纤溶剂，就可避免严重不良反应的发生，将激素冲击疗法的优势发挥出来。

总之，应用激素冲击疗法不但对患有肾脏疾病的患儿，尤其对传统治疗难以奏效的患儿有较好的收效，而且可以减少糖皮质激素用量，减轻皮质激素长期应用的副作用，保持下丘脑-垂体-肾上腺系统的正常功能，具有较高的安全性。

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