王江蓉， 沈银忠， 郑毓芳， 宋 炜， 卢洪洲

艾滋病合并组织胞浆菌病1例

王江蓉， 沈银忠， 郑毓芳， 宋 炜， 卢洪洲

艾滋病； 组织胞浆菌； 病例报道

组织胞浆菌病（histoplasmosis）是由组织胞浆菌（hisloplasmacapsulatum）引起的真菌病，主要流行于美洲（特别是北美大陆）、非洲及亚洲等地区，欧洲少见，过去我国对本病缺乏认识，多有误诊。近期该病发病呈上升趋势。禽类是本病的主要传染源，吸入被鸟类或蝙蝠粪便污染的泥土或尘埃中的真菌孢子可致本病发生。2011年12月，我院收治艾滋病合并组织胞浆菌病患者1例，现报道如下。

临床资料

患者男，29岁。因“发现多处淋巴结肿大1个月，HIV抗体检测阳性1周”收治入院。

患者1个月前开始不明原因出现淋巴结肿大，最初由右颈部开始，后左颈部、双侧腹股沟进行性增大，压痛不明显，质地较硬，活动度不佳。外院就诊，行淋巴结穿刺，结果提示少许炎症细胞。行肺部CT检查提示左下肺占位性病变 ，双侧锁骨上窝及腋窝淋巴结肿大；骨髓穿刺骨髓象未提示异常；B超检查示双侧颈部、腋窝及腹股沟淋巴结肿大，部分伴液化；查外周血白细胞0.77×109／L，后予升白细胞治疗后升至3.14×109／L。后肿瘤医院就诊，建议淋巴结活检，术前建议查HIV抗体，结果提示阳性，确诊报告未出。患者无发热盗汗、咳嗽咳痰、腹痛腹泻及恶心呕吐等不适，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“艾滋病；淋巴结肿大原因待查”入院。

患者近来精神不佳，食欲差，偶有腹泻，每日2～3次，小便基本正常，睡眠质量正常，体重近半年减轻5 kg。否认吸毒史，否认同性性行为。入院体检：体温：37.8℃，神清、精神可，全身皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑。右颈部可触及肿大淋巴结，6 cm×8 cm左右，质硬，活动度不佳，压痛不明显，左颈部可触及一3 cm×5 cm淋巴结。双侧腹股沟可触及约4 cm×4 cm淋巴结各1枚。耳前、乳突、枕后、腋下等淋巴结均未扪及肿大。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率67次／min，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。实验室检查结果HIV抗体阳性。外周血：WBC 2.14×109／L，HB 112 g／L，PLT 165×109／L，红细胞沉降率 73 mm／h，CD4：3／μL，CD8：50／μL，CD4／CD8：0.07，HIV RNA：586 000拷贝／μL。抗酸杆菌涂片阴性。入院后腹部示肝脏炎症；后腹膜淋巴结肿大，结核可能。胸部CT检查（2012-01-06）：两肺多发结节及双侧颈根部及双侧腋窝内多发肿大淋巴结。病理诊断为淋巴结内脂肪、浆细胞及泡沫细胞浸润，灶状坏死，上皮样肉芽肿形成趋势。另见胞质内大量真菌孢子，PAS染色（＋），抗酸染色（-），根据形态及其所居细胞位置考虑组织胞浆菌。最后诊断：1.组织胞浆菌病；2.艾滋病。患者经伊曲康唑治疗（200 mg，静脉注射，2次／d×2 d，第3天后改为1次／d）。同时两性霉素逐渐加量（从1，5，10，15，20 mg递增，最大剂量25 mg／d），1周后淋巴结明显缩小，2周后加用抗病毒药物（司他夫定30 mg，2次／d、拉米夫定300 mg／d和依非伟仑600 mg／d）治疗，住院治疗1个月病情好转，停静脉抗真菌药，改用伊曲康唑200 mg／d，口服治疗出院。

讨 论

组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的一种深部真菌感染，常经呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性损害，严重者可累及全身单核巨噬细胞系统，引起多系统症状，称播散型组织胞浆菌病（progressive disseminated histoplasmosis，PDH）。临床特点为不规则发热，消瘦、乏力，肝功能受损，肝脾肿大，全血细胞减少等。目前主要分为5型，即原发性组织胞浆菌病、播散型组织胞浆菌病、局灶增生组织胞浆菌病、慢性肺组织胞浆菌病和纵隔肉芽肿和纤维化［1］。本病被认为是艾滋病机会性感染之一，随着艾滋病疫情的蔓延，临床报道的病例呈增多趋势。在美国流行区，未接受高效抗反转录病毒治疗（HAART）的HIV／AIDS患者中的患病率为2%～5%［2］。PDH通常发生于CD4＋T淋巴细胞计数＜150／μL的患者。血或尿中检测组织胞浆菌抗原是诊断该病的一种快速而灵敏的方法，但对肺部组织胞浆菌病的诊断不灵敏。PDH患者常先有呼吸道感染，再侵犯肺的临床表现，以后侵犯网状内皮系统，如肝、脾、淋巴结等，常有不规则发热，肝脾肿大，红细胞、血细胞、血小板均现减小，淋巴结肿大等。在病情进展过程中，其临床表现和相关实验室检查呈多样性，故易误诊。PDH患病率低，但早期诊断困难，病死率高，可达90%［3］。早期诊断对该病的预后影响重大。该病须与马尼菲青霉病、黑热病、伤寒、恶性组织细胞病、结核病、淋巴瘤和自身免疫性疾病等相鉴别［4］。本例患者由浅表淋巴结肿大为首发表现，且无发热主诉，入院体检发现低热，无咳嗽，血液系统检查为粒细胞缺乏。临床医师几乎误诊为结核，因病理报告才明确诊断。入院后给予伊曲康唑治疗（200 mg，静脉滴注，2次／d，第3天后改为1次／d）。同时两性霉素逐渐加量，治疗1个月后患者病情明显好转，改用口服伊曲康唑治疗，加用抗病毒药后患者出院。患者伊曲康唑仍需继续治疗到患者CD4＋T淋巴细胞计数＞150／μL持续6个月，方可停药。故对于临床上出现红细胞、白细胞和血小板减少、肝脾淋巴结肿大同时合并HIV的患者应考虑本病的可能性。淋巴结活检可提高该病的确诊率，选用针对性抗真菌药物治疗，以降低该病的病死率。需注意的是，本病伊曲康唑治疗疗程较长，总疗程大于12个月，且停药需视患者免疫功能状态。

［1］ 雷文知，都琳，杨雅骊，等.组织胞浆菌病的诊断和治疗进展［J］.世界临床药物，2010，31（12）：717-720.

［2］ Benson CA ，Kaplan J E，Masur H ，et al.Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents：recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the Medicine Association／Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2005，40（Suppl 3）：S131-235.

［3］ Kauffman CA.Histoplasmosis：a clinical and laboratory update［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：115-132.

［4］ 李莉莎，朱晓辉，朱凯，等.组织胞浆菌病的鉴别诊断［J］.热带病与寄生虫学，2004，2（1）：58-59.

Histoplasmosis in a patient with AIDS：a case report

WANGJiangrong，SHENYinzhong，ZHENGYufang，SONGWei，LUHongzhou. （Departmentof InfectiousDiseases，ShanghaiPublicHealthClinicalCenter，Shanghai201508，China）

R379

D

1009-7708（2012）05-0463-02

上海市公共卫生临床中心，上海 201508。

王江蓉（1971—），女，硕士，副主任医师，从事艾滋病的临床诊治工作。

王江蓉，E-mail：wjrwjr13＠yahoo.com.cn。

2012-02-20

·会议纪要·