丁星

华法林是心脏瓣膜置换术后患者需长期服用的口服抗凝治疗药物。临床上主要通过检测国际标准化比值(INR)标示的凝血酶原时间(PT)对华法林剂量反复进行调整，控制到一定的抗凝强度。但华法林的治疗窗窄，剂量偏小会引起血栓栓塞，剂量偏大则会增大出血的风险，甚至引发大出血等副作用;影响抗凝作用的因素多，如患者遗传因素，年龄，体重，饮食，疾病状态，合并用药等。现将本科于2011年12月至2012年8月收治的45例心脏瓣膜置换术后患者口服华法林抗凝治疗的护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年12月至2012年8月本科收治的45例心脏瓣膜置换术后接受华法林抗凝治疗的患者，男21例，女23例，年龄37～72岁。主动脉瓣置换(AVR)12例，单纯二尖瓣置换(MVR)17例，主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换(DVR)15例，三瓣全换1例。

1.2 方法

1.2.1 给药方案 心脏瓣膜置换术后患者拔除气管插管后，首剂量2.5 mg/d，给药间隔为1次/d，连续给药2 d，后根据患者INR值进行剂量调整。固定晚上8点口服给药。

1.2.2 抗凝标准 主动脉瓣置换目标值INR1.5～2.0;二尖瓣置换、双瓣置换术(DVR)目标INR1.7～2.3;三尖瓣置换术(TVR)目标INR值2.5左右，总体目标值为1.5～2.5。

1.2.3 不良反应 不良反应主要为一般性出血(指体表、黏膜、皮下、牙龈等处的少量出血，不需住院、输血等治疗，亦无生命危险)、静脉血栓形成。

1.3 结果 发生牙龈出血1例，流鼻血1例，无严重出血症状。

2 护理

2.1 给药前向患者及其家属做好解释工作 向患者及其家属解释服用华法林的原因，药物相互作用和不良反应等;服用华法林的监测指标，如何监测，如何根据监测指标进行剂量调整;讲解服药期间的注意事项，包括尽量避免漏服，如果漏服第二天不要把前一天的一起服用，如有服用其他药物应向医生说明，饮食的注意事项等。

2.2 抽取血标本的方法 抽取血标本时要做到抽血顺利，抽取时间短，以保证检测结果准确。抽取后立即将标本注入专用试管，与抗凝剂充分混匀，但不应剧烈振荡，以免溶血。同时应保证血标本的剂量准确，在30～60 min内送检，以免凝血。

2.3 指导规律服药 药物疗效不但与患者服药依从性有关，而且与医护人员的服务人员的服务水平和责任心也密切相关。本科规定患者每晚8点服药，减少了漏服的事件发生。

2.4 指导生活护理 指导患者勿与硬物碰撞或使皮肤损伤。衣裤应柔软、宽松。避免进粗硬食物，保持口腔清洁，轻柔刷牙，饭后漱口［1］。

2.5 减少有创性操作 华法林用药期间尽量减少有创性检查和治疗，静脉穿刺或注射时应力求一针见血，避免止血带捆扎过紧。静脉穿刺针或导管拔除后，压迫穿刺点5～10 min［2］，预防出血。氧疗时保持鼻腔湿润，勿用手挖鼻，防止鼻出血。抽取血标本时，尽可能在静脉注射前一并抽取，以减少穿刺次数。

2.6 停药指征 当INR＞3时，说明服药量过多，容易引起出血，当天停药，第二天起减1/4片服用。当INR＞5时，应肌内注射维生素K 10 mg。

2.7 注意药物的相互作用 如发现患者自己服用与华法林发生相互作用的药物，应及时与患者及其家属沟通。与华法林发生相互作用的药物包括①广谱抗生素，如:罗红霉素，克拉霉素，莫西沙星等;②抗酸药，如:西咪替丁等;③口服降糖药，如:甲苯磺丁脲等;④非甾体解热镇痛药，如:阿司匹林等;⑤抗心律失常药，如:胺碘酮等;⑥中草药，如:丹参、当归、银杏叶、大蒜、黄连、黄柏、番木瓜等［3］。

2.8 不良反应观察 治疗期间随时观察患者变化，密切关注有无鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、便血、静脉注射部位出血等不良反应，女性则应观察月经量的变化。同时观察神志、生命体征等的变化，以防颅内出血［4］。

3 讨论

华法林的治疗窗窄，因此其不良反应的发生率较高。通过对患者进行密切细致的护理工作，以期减少其不良反应的发生率。本组患者住院期间出血发生率为4.4%，与文献报道相近，主要为轻度出血，一般不影响华法林的使用。其中牙龈出血的患者出血时，监测INR＜3，可能是由于其肝功能异常所致。作为医护人员必须掌握华法林临床应用和监测的有关知识，对患者进行有效的服药指导，同时监测INR值并随时调整剂量，密切关注患者有无出血倾向和事件，精心护理，减少不良反应的发生。

［1］孙兰飞.应用抗凝血药华法林的护理.齐鲁护理杂志，2003，9(3):194-195.

［2］王庸晋.急救护理学.上海:上海科学技术出版社，2001:168.

［3］彭玮玮，吴东凯，陈胜喜，等.心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝出血的临床研究.2010，20(12):1879-1881.

［4］刘秀华，郝春凤，葛霞.华法林过量未引起不良反应原因分析及护理对策.实用药物与临床，2010，13(5):370-371.