刘巨华 刘俊 丁波东

心力衰竭是临床上风湿性心脏病比较严重的并发症，近几年其发病率呈逐渐升高趋势，其病死率较高。随着风湿性心脏病病情的发展，患者出现心内膜炎和心肌炎等全心脏炎症，会导致患者的心脏单个或者多个瓣膜的正常功能造成影响，引起多种并发症，导致患者出现心力衰竭症状［1］。临床研究［2］显示药物治疗可在一定程度上缓解心力衰竭症状，改善患者生活质量，为后期手术治疗打下良好的基础，从而大大提高手术成功率。我院采用呋塞米、多巴胺以及硝酸甘油合剂治疗风湿性心脏病心力衰竭，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2009年1月至2012年1月我院收治的30例风湿性心脏病心力衰竭患者，其中男15例，女15例，年龄26～62岁，平均年龄42.8岁;所有病例均根据其临床表现以及心脏超声检查确诊，出现二尖瓣病变、主动脉瓣病变或者合并多瓣膜病变，出现不同程度的右左心大和双下肢水肿，存在不同程度的呼吸困难;其中14例合并腹水;25例合并房颤;5例合并高血压症状。治疗前心功能为3～4级，23例出现多次心力衰竭症状。

1.2 方法 首先给予吸氧、口服利尿剂和洋地黄，同时进行抗感染、调节电解质紊乱、治疗心律失常等治疗和处理，然后给予多巴胺、呋塞米联合硝酸甘油合剂进行综合治疗，将50 mg多巴胺、15 mg呋塞米以及8 mg硝酸甘油加到500 ml 5%的葡萄糖注射液里，配制好后进行静脉滴注，滴注速度为每分钟10～15滴，1次/d，连续滴注7 d，治疗过程中要密切观察患者的血压以及心率的变化情况。若出现低血压症状，可适量增加多巴胺的使用量;若出现头痛等不适的症状，则减少硝酸甘油和多巴胺使用剂量，并减慢滴注速度;若出现低血钾症状，注入10～15 ml 10%的氯化钾。

1.3 临床疗效评价标准 显效:临床症状明显改善，心功能改善达到1级，或心功能提高2级或者2级以上;有效:临床症状有所改善，心功能提高在1级;无效:临床症状未见改善或进一步加重，心功能提高不足1级。总有效=显效+有效。

2 结果

经过治疗后，27例患者的心功能得到明显改善，呼吸困难得到明显改善，全身不适感基本消失，水肿、腹水均明显减轻或消失，睡眠质量得到提高，心胸比明显减小，治疗总有效率为90%。3例症状改善不明显，无症状加重病例。

3 讨论

风湿性心脏病患者出现疲倦、呼吸困难以及踝部水肿提示可能出现心力衰竭症状，风湿性心脏病早期积极进行抗链球菌感染，控制感染性心内膜炎以及风湿活动，对于延缓心力衰竭出现具有重要作用［3］。心力衰竭的治疗原则主要就是去除病因，降低心脏的前后负荷，增加心泵血量，并增强心肌收缩力［4］。

临床研究［5］显示不同剂量多巴胺具有不同的治疗作用，大剂量大于10 μg/(kg·min)时，其可激活大部分静动脉的α受体，促进血管收缩;中剂量5～10 μg/(kg·min)时，其可以激动β1受体，加强心肌收缩，使心率加快，心泵血量增加;低剂量小于5 μg/(kg·min)时，其可以作用于多巴胺受体，扩张冠状动脉、肾动脉以及肠系膜动脉，增加肾血流量，并使得体循环动脉血管的阻力下降。呋塞米作为一种利尿剂，其具有作用迅速、疗效强且持续时间较短的特点，对于出现瘀血和水肿的心力衰竭患者均可使用，由于其在肾功能不全、肾小球滤过率较低，当其他利尿剂无效时，其仍具有一定的利尿作用。在治疗过程中可根据患者的反应情况增加或减少利尿剂的用量。如果是难治性心衰病例，可增加剂量或予以静脉推注。但该药有一定的副作用，容易出现低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、心律失常等不良反应，临床上应用时应该格外谨慎。硝酸甘油具有舒张全身的小动脉平滑肌和动静脉，并能有效的减轻心脏前后负荷，降低肺毛细血管压、降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。但有文献报道服用硝酸甘油后，一些患者出现头痛和低血压等不适症状，必要时要减少硝酸甘油的使用量。三种药物联合应用治疗心力衰竭，在治疗心力衰竭时具有协同作用，多巴胺，可以增加肾、脑、心的血流量，呋塞米利尿剂的应用可以增加尿量，尿量的增多，则可更有利于心力衰竭的纠正。而硝酸甘油则有扩血管的作用，虽然有些患者会出现体位性低血压的不良症状但是此合剂中多巴胺可予以纠正，加上同时减少硝酸甘油的用量并放慢输液速度就可以改善这一不良症状，可以发挥各自药物的作用，又保持血流动力学相对平稳。需要注意的是心力衰竭患者常常伴有电解质紊乱症状，而使用利尿药物治疗时很容易影响患者的电解质平衡，所以在治疗过程中一定要实时密切观察患者血压和心率的变化情况，观察患者对药物的反应的同时也要密切注意其电解质的平衡情况，若发现出现低钾血症状，应立即给予补钾，以免发生心律失常［6］。

通过对本组资料研究显示，采用多巴胺、呋塞米、硝酸甘油合剂治疗风湿性心脏病心力衰竭可以显著患者的心肌功能，通过药物治疗可以为后期的手术治疗创造良好的条件，具有良好的使用意义和价值。随着医疗技术的发展，目前治疗心力衰竭的方法已从短期的、药理学的治疗转变为长期的和修复性治疗。由于药物治疗不能从根本上治愈心力衰竭，仅能缓解控制心力衰竭症状，以后可能会反复出现心功能不全的症状。所以当患者的心肌功能恢复到一定程度时要及时选择手术治疗，目前手术治疗已成为临床上治疗风湿性心脏病心力衰竭的主要方法。

［1］许元勋.风湿性心脏病心力衰竭20例临床疗效分析.中国实用医药杂志，2011，6(22):68.

［2］徐静，鄂淑云，高志磊.52例风湿性心脏病心力衰竭治疗体会.医学信息杂志，2011，24(2):828.

［3］樊剑.多巴胺速尿硝酸甘油合剂在风湿性心脏病心力衰竭中疗效分析.内蒙古医药杂志，2011，13(11):47.

［4］许元勋.风湿性心脏病心力衰竭20例临床疗效分析.中国实用医药，2011，6(22):68-69.

［5］郭丽泉.40例风湿性心脏病心力衰竭临床治疗分析.吉林医学，2012，33(18):3940-3941.

［6］陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第3版.北京:人民卫生出版社，2002:523.