王勇 王建仁 唐恬 黄鑫

肝内外胆管结石是肝胆外科常见和多发的疾病，治疗比较复杂，术后残石率较高。传统方法采用胆道探查术进行肝内外胆管结石的治疗，但该方法术后残余结石的发生率较高，可高达48%［1］。输尿管镜气压弹道碎石是近年来发展起来的新的治疗方法，残石率相对较低。本研究联合应用胆道探查术和输尿管镜气压弹道碎石方法治疗肝内外胆管结石取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2009年1月至2011年12月期间住院的30例肝内外胆管结石患者作为研究对象。患者年龄在28～73岁之间，平均为(51.3±6.2)岁。男10例，女20例。所有患者均经B超、CT检查，并至少有两项检查结果显示有肝内外胆管结石。排除合并有严重心肺脑肾等疾病的患者，血液病或免疫功能障碍性疾病的患者。

1.2 结石情况 30例患者中，单纯胆总管结石9例(30.0%)，胆总管结石并左右肝内胆管结13例(43.3%)，胆总管结石并左肝内胆管结石5例(16.7%)，胆总管结石并右肝内胆管结石3例(10.0%)。

1.3 仪器和手术方法

1.3.1 仪器 德国WolfF8/9.8输尿管硬镜和取石钳。用前需用福尔马林将输尿管硬镜熏蒸6 h以上，并用蒸馏水冲洗干净。

1.3.2 手术方法 患者取仰卧位，气管插管行全麻或连续硬膜外麻醉。采用右侧腹直肌切口，肝外胆管结石的探查和碎石:切除胆囊，切开胆总管，有胆总管、左右肝管结石的先尽可能取尽，置入输尿管镜按照由左到右由上到下的顺序进行胆管的检查，即分别检查左右胆管、肝总管及胆总管全段，对于嵌顿较大的结石，很难用取石钳取出，此时用气压弹道碎石机行弹道碎石，将击碎的结石取出或冲洗。肝内胆管结石:经由胆总管切口置入输尿管镜分别进入左右肝管进行肝内胆管的胆道探查，并用气压弹道碎石机行弹道碎石，并行冲洗将击碎的结石冲出。术后用激素治疗，防止胆管水肿。

2 结果

经过胆道探查术联合输尿管镜气压弹道碎石治疗30例肝内外胆管结石患者，取得显著效果。28例患者经探查和取石碎石术，术后经CT检查和胆管造影检查证实没有残留结石;2例患者在肝门前方位置有结石残留。本组治愈率为93.3%，残石率为6.7%。

手术时间为120～208 min，平均为160 min;术中出血量为35～230 ml，平均为105 ml;术后患者肠蠕动功能的恢复时间为1～3 d，平均2 d。术后没有出现胆道出血和胆漏等并发症，也没有黄疸、腹痛和发热症状出现。

3 讨论

通常肝内外胆管结石发生部位较深，不容易取石，加之多数患者同时合并肝内胆管狭窄，导致残石率较高、结石复发率高和胆管炎发生率高的问题。胆道探查术能够通过纤维胆道镜将多数结石取出，但对于体积较大的结石或膏状结石通常很难取出，这部分结石的残留和复发率较高［2］。

而输尿管镜气压弹道碎石取石术对于三级胆管内结石、胆管狭窄和较大结石即可先碎石然后将较小的结石顺利冲洗取出，且对于膏状结石的取石效果显著。减少了手术对患者的创伤和痛苦。该方法的治愈率高，手术创伤小、并发症少、患者术后恢复快、残石率低［3］。输尿管镜较纤维胆道镜更为纤细，能够达到肝内外二、三级胆管等远处部位;碎石是其重要的特点，能够将结石击碎为粉末并随水流出;对于膏状结石、泥沙样结石等有很好的治疗效果。

总之，胆道探查术结合输尿管镜气压弹道碎石取石术能够充分利用两种手术方式的优点，减少了患者的损伤，提高了结石取出率，降低了残石率和再手术率，值得临床推广应用。

［1］王子建.预防胆道复发结石降低再手术率.肝胆外科杂志，2000，6(8):248-251.

［2］杨绍雄，李勇，罗衡桂，等.肝叶段切除术治疗肝内胆管结石及狭窄的体会.临床医学，2005，25(3):50-52.

［3］侯东生，刘衍民，李逊，等.电视输尿管硬镜治疗胆道术后残石.中国普通外科杂志，1995，4:25-26.