阮红平 郑四喜 钟勇剑

(湖北云梦县城关镇卫生院 432500)

吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）是一种简便有效治疗中重度痔的方法。操作时重要的一环是在肛镜缝扎器的引导下做齿状线上2.0cm以上的直肠黏膜荷包缝合，但荷包缝合深浅高低难以掌握。2007年9月至2011年5月，我们改用免肛镜缝扎器的吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗中重度痔31例，获得满意疗效，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男13例，女18例，年龄22～68岁，病程2～22年。按2004年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制订的标准分度：Ⅲ度痔12例(38.7%)，Ⅳ度痔17例(54.8%)，直肠黏膜脱垂2例(6.5%)。31例均为环形痔患者，无注射治疗史，其中2例(6.5%)10年前行传统痔手术，8例(25.8%)术前合并嵌顿性痔；直肠黏膜脱垂病例中1例是老年女性，1例是脊柱手术后1.5年便秘患者。所有病例经药物治疗无效，均有便中、便后不适，影响日常生活。

1.2 方法 取截石体位，选用椎管内麻醉，有脊柱手术史者宜采用全麻插管。肛管扩张器的置入很重要，应保证其内口的边缘在齿状线上方1.5～2.0cm。两种方法可以帮助确定，一种是通过透明的肛管扩张器直接观察；另一种是通过直肠黏膜走向来判断。借助肛塞调整，通过收紧固定线的程度来调节和固定肛管扩张器到合适的位置。用1-0丝线于距肛管扩张器内口边缘约0.5cm(双荷包时第一个荷包应距1.5cm左右)近端处，约3点处，选择纵向黏膜皱襞间凹陷处进出针，其深度不超过肛管扩张器外表面所在的平面。于3点方向位进针，针尖从6点方向位出来未接出时，可试着上下轻微移动未松开的持针器，看圆针的活动度判别是否缝针挂到肌层、前列腺或阴道后壁等。依上述要领顺时针做一完整的荷包，做双荷包时，前述的位置做好第一个荷包后，剪断两根肛管扩张器的固定线，调整肛管扩张器略退出，顺利在第一个荷包远端0.5～0.8cm处做第二个荷包，剩下步骤同常规术式完成手术。

1.3 结果 本组病例均一次切除吻合成功，术中荷包缝合深度及层次确切，吻合口处于理想低位，切下的黏膜环均匀，平均宽度2.5cm(2.0～3.0cm)，平均手术时间15分钟（10～20分钟），平均出血量5ml（1～10ml），痔块回缩满意，未出现环切太浅或钉合不全、术中及术后大出血、吻合口狭窄等。单荷包缝合28例(90.3%)，双荷包缝合3例(9.7%)。切除的标本送检均为直肠黏膜及黏膜下层组织，未见肌层组织。

2 讨论

PPH环状切除痔上方的直肠黏膜，并同步完成切口吻合，使脱垂的肛垫回缩复位，恢复直肠下端正常解剖结构，同时阻断痔区的部分血液供应，从而促进术后痔体萎缩。可见，PPH成败的关键在于荷包缝合的操作上，荷包缝合的深浅和荷包的位置至关重要。

2.1 免肛镜缝扎器时操作要点 ①术野有所扩大，使用的圆针比用肛镜缝合器时的大，有时3针即可完成荷包缝合。②直肠下段的黏膜层因良好的麻醉和截石体位的重力作用处于松弛状态，突出填塞肠腔，好像与肌层分离，层次清楚，进针时深度只要不超过肛管扩张器内口外表面所在的平面，加上前述的判别缝针深浅的办法，可保证缝针进出的最佳层次。③因为层次到位，拉到吻合器套管里的黏膜就多，即使荷包缝合针距不匀，也能环切下均匀的黏膜圈，平均宽度2.5cm，毫不逊色于双荷包的效果。本组90.3%的病例采用单荷包缝合治愈。④肠腔被占据，近端术野显露受限，荷包难以做到高位，能做一个理想的低位，荷包的高低位置适当，确保脱垂的肛垫回缩复位满意。

2.2 不足之处 ①进针有血肿时无法压迫控制，会影响术野及操作;②荷包缝合不在同一平面致术后吻合口狭窄;③双荷包操作上会有难度。

2.3 预防或解决不足之处的方法 ①直肠纵形皱襞间凹陷处进出针，尽量避开3、7、9点血管走向处；用更大的针尽量少的针数完成荷包；进出针只求层次准确，一气呵成，针距不满意可出来后再缝一针，不能在一处反复进出针，以免血肿形成或增加出血量。②肛管扩张器位置调节好后，要固定可靠，荷包缝合以其内口边缘为参照物，能保证缝合在一个垂直直肠纵轴的平面上。③荷包缝合的层次可靠，能保证环切下的黏膜圈宽度满意；少数必须做双荷包的也能做到。本组2例直肠黏膜脱垂患者直接行双荷包缝合成功，1例Ⅳ度痔患者术野显露不够，通过调整肛管扩张器的深浅，顺利完成手术。