（接上期）

口服降糖药物

17.口服降糖药物是如何分类的？

口服降糖药物主要用于2型糖尿病，根据胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗分为如下几类。

①刺激胰岛素分泌的药物：如磺脲类及格列奈类（非磺脲类）促胰岛素分泌药。②增加胰岛素敏感的药物：如双胍类和噻唑烷二酮类。③α葡萄糖苷酶抑制药：如拜糖平。

18.口服降糖药物有哪些？

口服降糖药物见表5。

刺激胰岛素分泌药

磺脲类

19.什么是磺脲类降糖药物？

磺脲类降糖药物是最早应用的口服降糖药物之一，现已发展到第三代，仍是临床上2型糖尿病的一线用药。它主要是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素而发挥作用的。第一代磺脲类药物为甲苯磺丁脲（D860）和氯磺丙脲；第二代磺脲类药物为格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）；第三代磺脲类药物为格列美脲（亚莫利）。磺脲类药物还可因作用时间长短而分为短效、中效、长效制剂。短效的有：格列喹酮、格列吡嗪，每天3次。中效的有：格列本脲、格列齐特，每天2次。长效的有：格列美脲，每天1次。

20.常用的磺脲类降糖药物有哪些？其各自特点及用法用量如何？

①格列本脲（优降糖）：本品为第二代口服短效磺脲类降糖药物，其作用强度为甲苯磺丁脲的200～250倍，故为较强的磺脲类降糖药物，服药后半小时发挥作用，作用高峰时间2～5小时，维持时间16～24小时，在肝内代谢，由胆汁和肾脏各排出50%，故肾功能有损害者以不用为好。口服，开始时每次2.5mg，早餐前1次服或早餐前和午餐前各1次，以后逐渐增加剂量。一般用量为5～10mg／d，可与胰岛素或双胍类药物合用。格列本脲是磺脲类药物中最易引起低血糖的药物，严重时足以致死。低血糖多由于药物服用不合理引起，如中药消渴丸、消渴降糖胶囊中均含有格列本脲，不少患者服用消渴丸，又服西药格列本脲，以致引起低血糖反应，发生严重后果，应予注意。②格列吡嗪（美吡达）：是一种短效降糖药物，能显著增强外周组织摄取葡萄糖的能力，增强葡萄糖刺激胰岛素B细胞的分泌功能。此外，本品还具有一定的降低血清胆固醇和甘油三酯、提高高密度脂蛋白胆固醇水平、降低血小板聚集、增加血纤维蛋白溶解活性等作用，从而减少血管受损和毛细血管阻塞的危险。临床用于中度糖尿病，尤其餐后血糖升高明显者，服药后30分钟即开始起效。个体差异很大，故剂量应因人而异。开始时每天2.5～5mg，餐前30分钟服用，可一次服。以后根据血糖和尿糖情况增减剂量，每次增减幅度为2.5～5mg，15mg以下1次服，超过15mg，分2～3次餐前给药。③格列齐特（达美康）：为第二代中效磺脲类降糖药物，降糖作用比优降糖低，降糖作用比较温和，但由于它的作用时间长（维持24小时），所以临床疗效较强，特别适用于老年患者。本品除了刺激胰岛素分泌外，还能调节血脂、降低血液黏稠度，减少血小板聚集，预防和治疗糖尿病血管并发症。故临床用于成人非胰岛素依赖型糖尿病、肥胖型糖尿病、老年型糖尿病及伴有心血管并发症的糖尿病。口服，每次40～80mg，饭前半小时服用，开始时每天2～3次，连服2～3周。然后根据血糖和尿糖调整剂量，剂量范围每天80～240mg，但老年患者每天只限80mg。④格列喹酮（糖适平、糖肾平）：本品是磺脲类药物中降糖作用较弱的药物，服药后迅速吸收，其最大特点是95%通过胆汁排出，自肾脏排出的比例不足5%，是第二代磺脲类药物中主要从肝脏排出的唯一药物，半衰期短（1～2小时），适用于病程短、病情较轻的患者，特别适用于60岁以上老人，体质虚弱，伴有明显心、脑血管硬化和肾脏功能不全的患者。于饭前服用，一般从小剂量开始，剂量范围为每天30～180mg，每天2～3次。因为个体差异较大，在上述剂量范围内，通常每天可递增15mg，最佳剂量为每天45～90mg，最大剂量每天不超过180mg。⑤格列美脲（亚莫利）为第三代磺脲类降糖药物，使用剂量小而作用强，降糖作用与血糖升高有关，血糖不高时降糖效果不明显，所以不易引起低血糖。口服，每次1～8mg，每天1次。若需要，可增加剂量4mg／d，少数病人每天剂量大于6mg，早饭前服用，用水送服时不得嚼碎。

表5 口服降糖药物一览表

21.磺脲类降糖药物有哪些不良反应？

磺脲类药物不良反应发生率低，为2%～5%，第二代磺脲类药物不良反应的发生率比第一代更低些，最常见的不良反应是低血糖反应，其次是消化道反应，少见的不良反应有肝功能损害、过敏、骨髓抑制。

①低血糖反应：是最常见而重要的不良反应，常发生于老年患者或肝肾功能不全者，高龄、肝肾疾病、药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则、饮酒精饮料以及多种药物相互作用等为常见诱因。由于患者病程过长和自主神经系统损伤，对低血糖的调节能力越来越差，低血糖的症状也越来越不明显，越来越不易察觉，故应高度警惕。②体重增加：避免体重增加的最好办法是坚持严格的均衡低脂饮食和规律的适当运动。格列吡嗪控释剂和格列美脲增加体重作用不明显或较其他磺脲类药物为低。③消化系统症状：一些患者可出现便秘、腹泻、烧心、饱胀、食欲减退、恶心或痉挛性腹痛等症状，但都比较轻微，通常会在长期服用后消失。偶见肝功能损害、胆汁淤积性黄疸。格列喹酮对胃酸和胃蛋白酶分泌有显著刺激作用，故有消化性溃疡患者应慎用格列喹酮。④皮肤过敏：可引起皮疹、瘙痒和荨麻疹等轻微的皮肤反应。常在服药几周后消失。⑤酒精不耐受：任何一种磺脲类药物都可能发生酒精不耐受。一些患者在饮用含酒精饮料或药物甚至极少量的酒精（如半杯葡萄酒）后10～30分钟，就会出现头痛、颜面潮红或麻刺感，也可能出现恶心、头晕。⑥其他：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血和全血细胞减少。

22.磺脲类降糖药物适用于或不适用于哪些糖尿病患者？

（1）磺脲类降糖药物适用于下列糖尿病患者 ①经饮食调节和运动治疗，血糖仍控制不好的患者。②有一定胰岛素分泌功能的2型糖尿病患者。③体重正常或偏轻的患者。因为磺脲类药物可增加胰岛素分泌，使患者体重增加，故不作为肥胖患者的首选药物。④胰岛B细胞尚存在较好的储备功能，无高血糖症。2型糖尿病患者每天仅需胰岛素40U。若少于20U／d更有效，患者不愿继续用胰岛素的，可试用磺脲类药物代替，剂量须视病情而定。⑤非肥胖的2型糖尿病患者经饮食调节、运动等基本治疗后，空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白水平尚未达标者。⑥2型糖尿病患者空腹血糖≥11.1mmol／L，且无明显肝、肾功能不全，周围血象正常者。

（2）磺脲类降糖药物不适用于下列糖尿病患者 ①1型糖尿病因胰岛B细胞功能已经丧失，用磺脲类药物无效者。②2型糖尿病患者，B细胞功能已衰竭者。③2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱（如酮症酸中毒或高渗性昏迷）。④2型糖尿病伴应激状态者，如严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间，均应停止服用磺脲类药物，临时改用胰岛素。⑤已有严重的心、肝、脑、肾、眼部并发症者。⑥糖尿病合并妊娠或糖尿病患者妊娠期和哺乳期。⑦儿童和老年人要慎用。⑧对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。

23.如何正确服用磺脲类降糖药物？

①过去从未服用过磺脲类降糖药物者，采用足量的药物治疗1个月后未发现有明显的降糖效应，即为磺脲类药物原发性失效，应立即改用胰岛素。②长期服药治疗在1年以上，接近每天最大剂量，同时也采取了运动和饮食治疗，空腹血糖仍高于7.8mmol／L，可能为继发性失效，也应及时更换药物。③严重急性感染、酮症酸中毒、大手术、外伤、烧伤者，宜用胰岛素，而不用磺脲类降糖药物，也不用其他类型的口服降糖药物。④糖尿病孕妇在妊娠期间不宜服用磺脲类药物，也不宜用其他类口服降糖药物，改用胰岛素注射。⑤服用后腹部不适、上腹部烧灼感、厌食、腹泻、皮肤红斑、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血、胆汁淤积等不良反应多发生在用药后6～8周，通常与剂量有关，此时，宜减少剂量或更换其他降糖药物或使用胰岛素。⑥服药期间不宜饮酒，因为饮酒可引起低血糖、腹痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红等不良反应。⑦与β受体阻滞药合用，可增加低血糖的危险，并可能被后者掩盖此症状。与氯霉素、保泰松、水杨酸盐、丙磺舒、磺胺类药物合用时，会增加降糖作用，应适当减少磺脲类药物的剂量；与肾上腺皮质激素、苯妥英钠、噻嗪类利尿药、甲状腺素等合用时会导致高血糖，此时，宜适量增加磺脲类药物的用量。（未完）