□文 钟艳宇

临床路径培训班学员们参观北京大学人民医院临床路径电子化信息系统/朱志生 摄

2010年5月，北京大学人民医院受卫生部医政司委托开展临床路径电子化管理示范项目建设试点工作。历经5个月的实践，探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式。截至2010年10月，已制订58个路径，进入路径2001人，覆盖临床17个科室。

临床路径推广要跨越“沟壑重重”

2010年5月24日，卫生部医政司下发《关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函》，委托人民医院在开展临床路径管理试点工作的基础上，结合电子病历实施工作，充分利用电子信息系统，开展临床路径电子化管理示范项目，优化临床路径管理流程——至此，人民医院正式成为卫生部临床路径推广工作试点单位。

人民医院随即成立了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组，每个临床科室任命了临床路径个案管理员。医院从各科室2008年疾病谱中挑选相对成熟、诊疗过程相对单一的疾病进行试点，以对试点疾病的诊疗、护理流程的现状分析入手，以主要诊断的命名和编码进行临床路径的编制，探索临床路径设计和实施的方法。在临床路径推行过程中，诸多实际的困难纷至沓来。

临床路径所涉及的诊疗活动项目繁多，医生和护士临床工作负担加重、工作方式束手束脚。

医院在制定临床路径时往往挑选病例数量大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，复杂病例始终未能涉及。

文件体系复杂，“填报”的内容多，而“抽取”的内容少，主要是标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析。督查纸质版临床路径执行情况耗时耗力。

变异的收集、分析，路径的评价和修改，工作量巨大，周期长。纸质版临床路径缺少病种信息的集成和分析，难以对路径的执行率、差异率、单病种指标达标率等指标进行实时统计。

人民医院领导意识到这些困难的形成是由于对临床路径的理解仍停留在机械、僵化的诊疗常规阶段。而临床路径的实施过程其实正是典型、复杂的知识密集型的项目实施过程，是规范医疗行为的标准流程。只有依托电子化管理，才能减少临床医护人员的工作量，使临床路径的执行、反馈、监控更高效。正是缘于此，他们更深刻地感受到，临床路径电子化管理的实施迫在眉睫。

“四大模块” 临床路径应用系统浮出水面

人民医院信息化建设经历10余年的发展已相对完善，为实施临床路径电子化管理提供了必要的支撑。为进一步提升医院临床信息化建设水平，帮助医师提高诊疗质量，医院决定利用现有的患者医生站和计算机网络系统实施临床路径电子化管理。

临床路径电子化管理分阶段探索进行。他们先后采用手工整理，按路径表单形成按日临时医嘱，分析费用和路径合理性；采取临床路径报表的办法，住院医生站导出已执行医嘱与临床路径管理模块匹对，由后台统计路径执行情况，形成报表等方式进行探索。然而，这些方法仍存在不科学、操作不便等问题。

因此，一种全新的更科学更有效的临床路径管理模式应运而生——他们研发出拥有完整四大模块的临床路径系统，该系统采用全员入组、医嘱为主线，不改变临床医生习惯，没有临床路径记录的病例可通过系统辅助生成临床路径，大大提高了入组率。系统还支持全程后台追踪，能自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进、调整的速度，随用随调，缩短周期。

这种全新的学习型临床路径管理应用系统拥有完整的四大模块：

第一个模块为以医嘱为基础的临床路径实施模块。以医嘱为基础的临床路径实施模块与临床信息系统医生工作站紧密集成,医生通过自动医嘱系统可以随时随地、便捷有效地下达临床医嘱，还可以根据需要随时删除、添加、组合医嘱，大大简化了临床路径记录程序，操作简便、快捷，提高了工作效率。同时，病人信息及病种信息通过通信网络传送至临床信息管理系统，系统自动引入并匹配到相应路径步骤。然后自动按照时间顺序，执行相应诊疗活动项目，并在路径管理系统中自动显示相应的诊疗活动项目是否执行。这一模块可以动态、可视化配置临床路径步骤，大大提高临床路径的执行率。医生可在临床路径指导下自动地进行规范化诊疗，减少医疗差错，保证医疗安全。

第二个模块为全程变异轨迹追踪管理模块。系统按临床路径设置病种分类，查找进入该病种临床路径患者的所有医嘱，监测其符合或偏离情况。如果在对应的时间间隔内相应的诊疗活动项目未执行，患者便无法进入下一个路径步骤。当点击路径的下一步骤时，系统会自动跳出一个对话框，要求医生填写未执行理由，医生只有填写了理由，才能顺利进行下一步骤。

第三个模块为临床路径评价改进模块。临床路径评价改进模块本着持续改进的原则不断生成最有成本-效益的治疗模式，根据变异分析后的客观情况进行适当修整。该模块可以自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、差异率、完成率、单病种指标达标率等指标进行统计，并通过处理器处理，将统计结果输出，自动生成各种汇总明细并导出临床路径病情记录表、临床路径实施情况明细表等统计报表。

第四个模块为智能化临床路径辅助生成模块。智能化临床路径辅助生成模块具有新建路径、检索新路径以及合并新路径、临床流程再现汇总、临床路径字典整理界面等功能。临床路径信息系统为诊治疾病收集存储了大量的规范流程，经过专家严密论证，并在实际临床个案中不断积累，形成完整的治疗、护理、检验、检查方案。系统将专家经验中隐性知识转化为显性知识，并在不断再积累过程中典型应用，对于培养医学人才有极大的帮助。

临床路径培训班学员们参观北京大学人民医院院史展/朱志生 摄

临床路径培训班成员到人民医院治疗室参观/朱志生 摄

临床路径探索启思

人民医院探索临床路径模式的实践，提供了可资借鉴的宝贵经验。

医院信息化基础建设对临床路径成功推广起到了关键性的作用。临床路径电子化管理是借助现代化信息技术来实施临床路径管理的一种方法，体现在工作流程的表格化，医嘱信息的菜单化。要实现全院范围内推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化，必须以一个良好的信息平台为基础。

临床路径建立在大量临床医护工作基础上，必须以临床信息为基础。该模块基于临床信息系统大量的信息及数据支持，能够高效、准确地监控、管理、规范并收集病例个案以及路径变异情况等方面信息。医嘱的下达、审核、执行、打印，病历的书写等诊疗项目均可以在路径的执行系统中完成，实现信息化医院管理的目标，明显提高医生工作效率。

临床路径每一步骤及疗效的评价都有严格的证据体系支持，并不断改进。路径制定过程中要求通过信息系统来管理临床路径执行步骤，使诊疗护理的时间性要求得到严格的保证。用日渐成熟的宽带网络技术，探索更加合理高效的工作流程，在提高服务质量、缩短平均住院天数的同时，使疾病诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都具有严格的证据体系支持，保证了诊疗护理过程的科学性、严谨性及安全性。