金燕萍,马 俊,张彩华

(上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233)

高渗性药物是指药物渗透压 ＞450 mOsm/L的药物。药物渗透压越高,对静脉的刺激越大。有研究证明,渗透压 ＞600 mOsm/L的药物可在24 h内造成化学性静脉炎。美国在20世纪80年代就开始关注输液安全问题[1]。1972年最具影响力的权威学术组织美国静脉输液协会(Infusion Nurses Society,INS)应运而生,INS在1998年作出如下药物需要中心静脉输注的建议[2]:pH值低于4.5或高于9.0、持续性的输注发泡性药物、药物渗透压高于450 mOsm/L。相关研究表明,药物渗透压 ＞450 mOsm/L会引起中度静脉炎,药物渗透压 ＞600 mOsm/L则必定引起静脉炎[3]。在中国,输液领域不断发展的同时,存在着诸多问题[4-8],护士进入临床大多凭经验为患者实施静脉治疗,输液前评估仅限于对患者血管的评估,未将药物渗透压、pH值和治疗时间等多因素进行综合评估,最终导致出现重复静脉穿刺,静脉输液相关并发症的发生,给患者带来不必要的痛苦和损失,与患者对静脉输液的希望值差距较大,甚至引发投诉和医疗纠纷。因此,本课题以医院临床需要静脉输注高渗性药物的患者为对象,调查目前的输液途径,为临床开展安全输液指导提供一个理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法,选择2009年8月—2010年8月在我院老年科、神经内科需输注高渗性药物的住院患者600例,其中男376例,女224例,年龄36～90岁,平均年龄(47.4±18.6)岁。对于选择中心静脉输注的患者纳入中心静脉组(中心静脉包括:锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺、PICC),选择外周静脉输注患者纳入外周静脉组(外周静脉包括:头皮针、留置针),观察两组患者在输液期间的重复穿刺率、静脉炎、药物渗出、导管感染率。纳入标准:①年龄≥18岁;②神志清楚,能正常交流的患者;③输液时间≥4 h,药物性质为高渗性药物;④遵循自愿原则。排除标准:①有认知功能障碍;②有语言障碍,表达困难者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 自制问卷 问卷内容包括:①患者一般资料:年龄、性别、诊断、文化程度、经济状况和就诊付费方式;②输液情况记录单。

1.2.1.2 自制护士对高渗性药物认知调查问卷 问卷内容包括:①护士的人口学特征:年龄、职称、科室和最高学历等;②高渗性药物认知情况,共有16个题目,每个题目均采用Likert 5级评分,分别表示“非常不同意 ”、“不同意 ”、“一般 ”、“同意 ”和 “非常同意 ”,选项由低到高依次为1分、2分、3分、4分、5分,满分为80分,分值越高说明护士对高渗性药物认知度越高,根据分值结果,总分低于30分,说明护士对于高渗性药物的认知度较差,31～60分为中等,大于60分为较高;该问卷采用专家咨询法确认其内容效度CVI=0.87,Cronbach's α系数为0.78,有较好的内在一致性。

1.2.2 调查方法 本调查为描述性研究,采用方便抽样的方法获取样本。在取得患者同意后,由研究者采用统一的解释语言,指导患者填写问卷。发放问卷600份,回收问卷600份,有效问卷600份,回收有效率100%。同时调查老年科和神经内科护士85名,了解护士对高渗性药物的认知度。发放问卷85份,回收问卷85份,剔除无效问卷(条目缺失大于20%)2份,最终有效问卷83份,回收有效率为97.6%。

1.2.3 高渗性药物选择 肠外营养液(TPN)渗透压为1400 mOsm/L;20%甘露醇渗透压为1098 mOsm/L。

1.2.4 判断标准 导管相关感染的定义为导管培养的菌落计数值远高于周围血培养[9]。按照INS输液治疗标准,静脉炎分为4级,分别为:Ⅰ级,输液部位发红,伴或不伴疼痛;Ⅱ级,输液部位疼痛,伴发红和(或)水肿;Ⅲ级,输液部位疼痛伴发红和(或)水肿,条索状形成;Ⅳ级,输液部位疼痛伴发红和(或)水肿,条索状形成,长度 ＞2.5 cm,有脓液渗出。渗出分为4级,分别为:Ⅰ级,皮肤发白,水肿范围最大处直径小于2.5 cm,皮肤发凉,伴或不伴疼痛;Ⅱ级,皮肤发白,水肿范围最大处直径在2.5～15 cm之间,皮肤发凉,伴或不伴疼痛;Ⅲ级,皮肤发白,半透明状,水肿范围最大处直径大于15 cm,皮肤发凉,轻到中等程度疼痛;Ⅳ级,皮肤发白,半透明状,皮肤紧绷,有渗出,可凹陷性水肿,皮肤变色、有瘀伤、肿胀,水肿范围最小处直径大于15 cm,循环障碍,中度到重度程度疼痛,任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性液体的渗出[2]。

1.3 统计学方法 用统计学软件SPSS 15.0作统计学处理,采用频数分析,χ2检验。

2 结果

2.1 临床高渗性药物输液途径现状 600例患者中,使用中心静脉输液的195例,占32.5%,外周静脉输液的405例,占67.5%。不同输液途径患者的基本情况见表1。

2.2 两组患者输液期间出现并发症的情况 见表2。

2.3 护士对高渗性药物认知度调查结果 85名护士中,16个题目得分最低为26分,最高为60分,平均得分(43.09±6.63)分,每题平均得分为(3.71±0.56)分,结果显示,护士对高渗性药物的认知处于中等水平。

表1 不同输液途径患者的基本情况

表2 两组患者输液期间出现并发症的情况

3 讨论

3.1 临床高渗性药物的静脉输液途径现状 通过对600例使用高渗性药物患者的调查,发现临床高渗性药物的静脉输液途径现状不容乐观,选择中心静脉途径输液的只有32.5%,使用外周静脉途径输液的占67.5%,且在调查的2个科室中,在使用20%甘露醇较多的神经内科有89.0%的患者在输注高渗性药物时使用的是外周静脉途径。据文献报道,反复静脉输注20%甘露醇,2 d内静脉炎发生率为45.69%,2 d后静脉炎发生率为100.00%[10]。很少有非手术患者会因为输入高渗性药物而使用中心静脉途径。表1显示,静脉输液途径的选择受患者的年龄、文化程度、所在科室和是否受过输液途径选择指导影响较大。大于60岁的患者选择中心静脉的较多,这与老年患者的血管硬化程度较大,脆性较高,曾多次住院反复穿刺,加重了外周血管的病变,因此护士多采取工作的主动性,积极做好患者和家属的宣教,及时与医师沟通进行中心静脉穿刺;而小于60岁的患者,大多自认为自己的血管条件还不错,不需要选择中心静脉,或为了减轻家庭经济负担,选择外周静脉,待无法穿刺时才考虑使用中心静脉,这是一种认识上的误区;其次,教育程度影响人们对信息的获取和理解,受教育水平低者更易存在信息和知识缺乏,有些患者即使护士对其做输液药物及输液途径选择的宣教,也很难改变其想法。有医保的患者其选择中心静脉的途径高于其他患者。

3.2 高渗性药物经中心静脉输液可以显著降低输液相关并发症的发生 表2显示,使用中心静脉输液的患者比用外周静脉输液的患者降低了输液相关并发症的发生,减少了重复静脉穿刺的次数,从而减轻了患者的痛苦。患者在接受静脉输液时,最感紧张的是反复静脉穿刺带来的痛苦,随着输液技术的改进,中心静脉输液可明显减少穿刺次数,液体不易渗漏,输液速度快,易保证用药质量。药物外渗和静脉炎则是静脉输液治疗中最常见的并发症。多是由于输入刺激性较强的药物或输液微粒进入静脉,使血管壁的通透性增加,诱发炎性反应介质的释放,从而出现局部组织液增加,发生红、肿、热、痛,而外周静脉注射多选用手背静脉,因手背静脉网细,血流慢,注入血管内的高渗液不能被血液稀释,从而作用于血管壁,导致静脉炎的发生,长期受刺激后血管壁会出现僵硬、疼痛,甚至活动受限[11]。中心静脉输液因其管径粗,血流速度快,血流量大,不受输入液浓度的限制,输入的液体很快被血液稀释,而不引起对血管壁的刺激,故输注引起的血管并发症少,可以降低反复穿刺带来的痛苦和高渗性药物外渗的风险,避免了药物的刺激及药物外渗对组织的损伤。中心静脉组在静脉输液期间共行置管197例次,发生并发症13例次,其中9例静脉炎均发生于PICC置管后的3 d,沿导管走向出现轻微疼痛、肿胀、皮肤发红,为机械性静脉炎。经局部热敷及外涂喜疗妥软膏,3 d后症状消失。药物外渗1例,为锁骨下静脉穿刺后第5天,拔管后重置PICC导管。3例患者出现发热,疑似导管感染拔除导管后症状消失,导管尖端培养均为阴性。外周静脉组输液期间共行穿刺1051例次,发生并发症390例次,其中静脉炎发生于高渗性药物输注后的2～4 d内,其中Ⅰ、Ⅱ级静脉炎局部用50%硫酸镁湿敷,3～7 d后红肿痛消退,局部留有色素沉着。发生药物外渗后应立即停止输液,拔针后重新选择穿刺部位,并用50%硫酸镁局部冷敷。表2显示,两组输液相关并发症的发生率分别为6.6%和37.1%,外周静脉组高于中心静脉组,差异有统计学意义。

3.3 护士对输注高渗性药物的认知水平 调查显示,护士对高渗性药物认知程度处于中等水平,且大部分护士对高渗性药物的药理知识及其对血管的刺激性知识缺乏,对合理选择静脉及做好相应导管维护的知识掌握不够,护士的观念仍停留在约定俗成的习惯和经验阶段,缺乏对患者进行科学的评估和个体化的预防措施,对于血管条件较差的患者,更多采用的措施是在病情允许的情况下尽可能的从毛细血管进行穿刺输液,从而导致重复静脉穿刺增加,静脉输液相关并发症危险性增加。

4 建议

4.1 加大管理力度,提升护士对高渗性药物的认知提升患者参与输液途径选择安全的认知须首先提升护士的认知;同时,目前临床护士进行静脉输液时缺乏相应的输液标准来指导临床输液工具的选择,没有严格的质量质控体系来规范护士的行为;这说明护士在合理选择输液工具知识方面,还需要进一步的培训和强化。因此,建议促进合理输液途径的选择应先从管理上入手,建立输液质量控制体系,增强管理意识,积极建立输液途径的选择标准,操作流程,准入制度、规范临床输液行为。在使用高渗性药物较多的科室也应制备相应的学习资料,定期组织护士学习,在工作过程中不断进行强化培训和学习,了解静脉输液的新进展。

4.2 规范中心静脉穿刺的维护,降低导管相关性感染有报道显示,中心静脉置管引起的相关感染已成为医院感染的常见并发症。在美国,每年有超过20万例导管相关性血行感染发生,原发性血流感染中82%与中心静脉有关[12]。中心静脉导管相关性感染已日益引起国内外护理同行的重视,因此护理管理者应制定相关的中心静脉输液导管维护、质量标准、严格遵守无菌操作原则,规范输液操作流程,实施培训与考核,开展静脉输液新理论及新技能的教育培训,掌握导管相关感染因素,正确选择穿刺部位、留置时间、导管的类型、合理选用敷料等,培养专业人员负责导管的插入、护理、静脉拔除等工作,可以降低导管感染并发症。相关研究表明,加强专业穿刺技能的培训对降低肿瘤患者的导管相关性感染有显著差异,使其从0.117%降至0.026%[13]。

5 小结

高渗性药物经中心静脉输液可以显著降低输液相关并发症的发生,减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量,因此,如何为患者选择合适的穿刺工具和穿刺方法,如何将安全有效的输液技术应用于临床,如何在完成输液治疗的同时,最大限度提高患者的舒适和治疗的安全有效,是所有临床护理人员和护理管理者输液时需要考虑的问题,护理人员需要不断的学习输液新知识、新理念、新的输液护理技术,这样才能真正提高输液护理的品质。

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