陈 洁

(皖南医学院附属弋矶山医院妇科 安徽芜湖 241000)

患者自控镇痛 (Patient controlled analgesia，PCA)是患者根据疼痛感受通过自控泵装置以少量多次方式自行控制给药的镇痛方法。选择何种给药途径能达到最佳镇痛效果，是目前疼痛治疗中面临的问题。我们选择了子宫肌瘤术后患者PCIA和PCEA两种给药途径进行观察比较，探讨最佳镇痛效果及护理方法。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择子宫肌瘤手术患者120例，年龄22～58岁，体质量44～82kg。视觉模拟评分法(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。按常规操作施行腰麻－硬膜外腔穿刺、置管和用药;手术后随机分为PCIA组和PCEA组，每组60例。两组患者年龄、性别、体质无显著差异。手术完成后，两组分别接PCA泵，参数设定均为持续剂量2mL/h，单次剂量1mL，锁定时间为15min。PCA泵(100m L)药物配方:PCIA组0．0005%芬太尼、0．5%曲马多、0．1%氯胺酮、0．005%氟哌利多;PCEA 组，0．002%吗啡、0．0025%氟哌利多、0．1%罗哌卡因。两组患者术中均留置导尿，分别记录术后12、24、48h VAS，留置导尿舒适度评价(GTCs)及恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。

1．2 评分标准 疼痛评分采用VAS(0～10分):0分为无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，数字越大，表明疼痛强度越大。GTCS(1～6分):1分，无不适;2分，下尿道异物感;3分，下尿道疼痛或不适;4分，下尿道疼痛或不适伴自觉排尿不畅，患者要求拔除导尿管;5分，难以忍受、烦躁不安;6分，极难忍受、自行拔除。

2 护理

2．1 耐心说明术后镇痛的重要性和必要性 术后疼痛是一种恶性刺激，可使机体应激性增高，耗氧量增加，对患者术后恢复不利。手术创伤和术后疼痛引起的全身应激反应可影响机体自主神经和免疫系统功能，造成一系列术后紊乱，术后患者自控镇痛可抑制机体应激反应，有利于患者呼吸、循环稳定，减少并发症的发生，促进康复［1］。

2．2 硬膜外镇痛管护理 导管脱出是 PCEA最常见的情况，可致术后镇痛失败。脱出率高的原因有:硬膜外导管导入过短;患者无痛后活动范围大;肥胖者皮下组织疏松，导管易移位等。在护理中应注意观察的事项有:①硬膜外镇痛管有无移位;②穿刺点有无感染、出血;③导管有无扭曲、打折。在镇痛管的护理中，应固定镇痛管，避免脱落移位。

2．3 静脉导管的护理 用 PCIA的患者应注意观察:①静脉针头有无堵塞;②静脉针有无移出血管外;③三通是否关闭。

2．4 疼痛观察 每小时观察并记录患者的体温、脉搏 、呼吸、血压，密切观察镇痛效果和镇痛药物使用量，以防患者在出现一些“新的”疼痛情况下，盲目增加药物剂量，掩盖某些症状。

2．5 尿潴留的护理 输尿管最好在自控镇痛泵拔除后，患者感觉能自主排尿方能拔除，同时要做好导尿管的护理，保持导尿管通畅，且固定牢固，防止受压、打折、扭曲及脱出，预防感染的发生。

3 结果

表1 两组术后各时点VAS、GTCS变化(±s)

表1 两组术后各时点VAS、GTCS变化(±s)

注:与PCEA比较，*P ＜0．01

指标 组别 例数 术后12h 术后24h 术后48h VAS PCEA组60 2．0 ±0．3 2．1 ±0．3 1．9 ±0．2 PCIA 组 60 1．9 ±0．3 2．1 ±0．2 2．0 ±0．3 GTCS PCEA 组 60 2．3 ±0．4 2．5 ±0．4 2．2 ±0．3 PCIA 组 60 1．9 ±0．3* 2．0 ±0．3* 1．8 ±0．2*

术后各时点PCIA组和PCEA组的VAS评分相当(P＜0．01)，PCEA组的GTCS明显高于PCIA组(P＜0．01)，见表1。PCEA组呼吸抑制5例，皮肤瘙痒4例，恶心8例，其中2例呕吐;而PCIA组呼吸抑制2例，皮肤瘙痒1例，恶心4例，无1例呕吐。

4 体会

术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，它可显著影响神经免疫、内分泌系统之间的双向调节，抑制机体的免疫功能，影响到手术的预后。良好的术后镇痛能够缓解患者的痛苦，有效地维持机体内环境的稳定，减少各种并发症的发生。PCA在术后镇痛中已被广泛应用。本研究中2种镇痛方法效果确切，无明显差异。PCEA是在手术关腹前在硬膜外注入镇痛药，一方面在镇痛作用的同时降低了膀胱副交感神经兴奋性，加重了骶髓副交感神经的抑制，另一方面硬膜外麻醉后，支配膀胱骶神经被阻滞恢复较晚，逼尿肌松弛而不能自主排尿引起尿潴留［2］。吗啡具有较强的中枢抑制作用，在麻醉作用基础上加强了对中枢神经系统的抑制，进一步降低了神经反射作用，腹肌、膈肌的收缩力减弱，干扰了生理性排尿及呼吸、胃肠运动，从而增加了尿潴留、恶心呕吐及呼吸抑制的发生率。PCIA对呼吸、消化和尿潴留影响较小。综上所述，子宫肌瘤术后运用 PCIA进行镇痛效果与PCEA无明显差别，但不良反应的发生率却明显少于PCEA。总体来说，我们认为对于留置导尿管的子宫肌瘤手术患者术后PCIA优于PCEA。

［1］陆烈红，叶家燕，邹瑞芳．自控镇痛患者发生尿潴留相关因素分析和对策［J］．中华护理杂志，2002，37(2):125

［2］王祖谦．硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用［J］．国外医学·麻醉与复苏分册，2004，18(5):285