丰新民，李进

(武汉市第一医院麻醉科，430022)

胸腔内手术通常采用单肺通气模式下进行，以便为手术创造良好的视野和相对静止的操作空间。然而，单肺通气严重干扰机体正常生理功能，可以导致氧自由基大量产生和急剧堆积，同时高效诱导产生多种促炎性细胞因子，加剧促炎性和抗炎性细胞因子之间的失衡[1]，造成急性肺损伤(acute lung injury，ALI)，严重者可以发展成呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。盐酸戊乙奎醚是国内自主研发的选择性M-受体阻断药，已有动物实验证实其对ALI肺具有保护作用[2]。2009年10月～2010年8月，笔者将盐酸戊乙奎醚用于单肺通气下行食道癌手术患者，观察其对围手术期的炎性反应和自由基变化的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料在本院就诊的食道中、下段癌患者34例，其中男18例，女16例，年龄43～72岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级，术前无严重心、肺疾患，肝、肾功能正常。

1.2 麻醉与手术方法所有患者未给予术前用药，入手术室后，监测无创血压(noninvasive blood pressure，NIBP)、血氧饱和度(oxygen satauration，SPO2)、心电图(electrocardiogram，ECG)，建立静脉通道，行右侧卧位T5-6椎体硬膜外穿刺置管，给予1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液，行椎管内麻醉，待麻醉平面确定后，给予静脉麻醉药物诱导，插入双腔气管导管，纤维支气管镜定位气管导管位置，并妥善固定导管。右桡动脉行穿刺置管测直接动脉压，右颈内静脉穿刺置管补液。静脉全身麻醉药物维持给予丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注;椎管内间断推注利多卡因、罗哌卡因混合液。通气参数设置:潮气量10mL·kg-1，通气频率12次·min-1，吸呼比1∶2，并监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，并根据PaCO2调整呼吸参数，使PaCO2维持35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，单肺通气时不改变通气参数。手术采用左胸入路，行癌肿根治性切除术。手术结束后接硬膜外镇痛泵行自控镇痛。

将患者随机分成两组，对照组16例，在气管插管前给予0.9%氯化钠溶液1 mL静脉注射;治疗组18例，在气管插管前给予盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司，批准文号:国药准字H20020606)，0.02 mg·kg-1，静脉注射。

1.3 观察指标动脉血气分析:观察两组患者气管插管后、手术开始、单肺通气1 h、手术结束时的动脉血气。监测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、中性粒细胞数目(neutrophils number，PMN)。两组患者分别于手术开始、单肺通气1 h、手术结束、术后6 h、术后24 h抽取静脉血标本行SOD、MDA、PMN检测。

1.4 统计学方法利用SPSS12.0统计软件进行分析处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患者手术例数、年龄、体质量、性别、手术时间、单肺通气时间比较均差异无统计学意义，见表1。

2.2 患者血气分析比较两组患者动脉血氧分压(patial pressure of oxygen，PaO2)在单肺通气1 h时和其他时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);其他指标组内、组间比较均差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者术中动脉血气分析比较

2.3 患者SOD、MDA、PMN比较对照组SOD、MDA、PMN各个时间点和手术开始时相比均差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组术后6 h的SOD以及术后24 h PMN和手术开始时相比差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者SOD、MDA、PMN在手术开始时相比差异无统计学意义(P＞0.05)，其他各时间点SOD、MDA、PMN相比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者SOD、MDA、PMN比较

3 讨论

因为0.9%氯化钠溶液是临床常用溶液，且不会对人体造成伤害，因此笔者在本试验中采用0.9%氯化钠溶液为对照药物。围手术期的各种刺激因素，比如手术创伤、麻醉刺激、应激反应等均可以破坏机体抗炎因子和促炎因子间的平衡。开胸手术以及单肺通气使肺组织的通气/血流比值失衡，以及肺萎陷/再通气导致的缺血-再灌注可以产生大量的氧自由基，并促使各种促炎因子和炎性细胞在肺组织堆积，可以导致急性肺损伤[3]。MDA是脂质过氧化反应的代谢产物，测试MDA含量可间接反映自由基对细胞的损伤程度。SOD能清除氧自由基，保护细胞免受损伤，SOD活性可间接反映机体清除自由基的能力。二者结合分析有助于判断脂质过氧化及肺脏等器官损伤的程度。

本研究显示，单肺通气时，两组患者的动脉血氧分压均有不同程度的下降，说明单肺通气可以导致肺内分流，而对照组SOD浓度和术前相比有所下降，MDA浓度有所上升，且PMN数量增加，说明单肺通气可以在体内导致过氧化物的大量产生和堆积。与对照组相比，盐酸戊乙奎醚在围手术期可以明显提高机体SOD血浆水平，有效抑制MDA的表达，从而使血浆PMN数量下降，发挥抗炎作用。

盐酸戊乙奎醚是一种新型的抗胆碱能药物，主要作用于M1和M3受体，对M2受体的作用较弱，因此在发挥抗胆碱能作用的同时，不增加心脏的负荷。抗胆碱能药物能够抑制胆碱能的促炎效应[4]。阻断M1受体的同时可以引起N受体的易化，因此其松弛气道的作用可能是通过抑制副交感神经节的神经传递而产生[5]。M3胆碱能受体的激活，可以导致气道平滑肌收缩、气管口径缩小、促进黏液分泌[6]。此外抗胆碱能药物还可以有效地开放关闭的微循环，解除血管平滑肌的痉挛，这些都有利于促进过氧化物的代谢和减少过氧化物的产生，因而也减少促炎因子的形成和释放。

总之，作为一种新型的选择性M受体阻断药，盐酸戊乙奎醚可减少体内过氧化物形成，抑制氧化应激反应，可以减少血浆PMN数量，其作用机制还有待进一步研究。

[1]井军虎，李建强.氧自由基在肺缺血再灌注损伤中的作用机制[J].国际呼吸杂志，2007，27(2):114－117.

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