宋世宾，杨 华，陈益民，韩 锋，徐卡娅 ，汪春红

(贵阳医学院第一附属医院，贵阳550004)

肿瘤直径＞7 cm的脑膜瘤称巨大脑膜瘤［1］，手术治疗是其首选方法。怎样以更好的手术方式切除肿瘤、减少术中出血及并发症是神经外科医师所追求的目标。2009年1月～2010年10月，我们对27例颅内巨大脑膜瘤患者于术前行三维螺旋CT血管造影(3D-CTA)，观察肿瘤及其相邻血管、血窦、骨性解剖标志，据此制定手术入路、确定肿瘤切除范围及需要保护的毗邻血管神经，探讨3D-CTA对颅内巨大脑膜瘤手术的指导作用。

1 资料与方法

1．1 临床资料 巨大脑膜瘤患者27例，男8例，女21例;年龄36～72岁;病程3个月～4 a。术前临床表现为视力减退、颞侧视野缺损6例，停经2例，偏瘫11例，混合性失语8例，头昏、头痛7例，癫痫小发作3例。脑膜瘤位于桥小脑角区1例、鞍结节4例、大脑半球功能区9例、蝶骨嵴5例、矢状窦旁8例。术前均行头颅3D-CTA及MRI检查。

1．2 3D-CTA方法 采用320排螺旋CT扫描仪行头颅3D-CTA，三维图像重建使用Somaris/5 Syngo CT 2009G工作站。扫描参数:以OM线为基线，球管电压120～140 kV，电流200～280 mA，矩阵512×512，准直16 mm ×0．75 mm，球管选转 1周耗时0．8 s，床移速度 13．75 mm/s，实际扫描时间8 ～9 s。对比剂用碘普罗胺80 ml，经肘静脉单向团注，流速为3．5 ml/s。扫描延迟时间主要采用Smartprep软件自动确定，部分由影像检查人员根据操作经验确定，常规选择16～18 s。扫描所得原始数据导入工作站，重建层厚为0．75 mm、间隔0．55 mm。后处理主要采用最大密度投影(MIP)、容积重建(VR)和表面遮蔽法(SSD)。通过旋转、切割从任意角度显示肿瘤病灶及其周围结构，包括供血血管、相邻骨性标志、回流静脉、静脉窦等。同时结合多个轴面重建法，对肿瘤行轴面分割，测算每一部分的面积，再用面积与厚度的乘积得到肿瘤的近似体积。根据肿瘤的生长特点、范围、脑组织结构功能区和术者的要求，模拟最佳手术入路并实施肿瘤切除。

2 结果

27例患者3D-CTA能清晰显示了脑膜瘤的位置、大小及肿瘤区域相邻的血管性结构(包括供血动脉、非供血伴行动脉、静脉窦、引流静脉)、骨性解剖标志之间的三维立体结构，能从360°观察肿瘤的生长侵袭方向和肿瘤累及范围，血供丰富的肿瘤染色明显。5例蝶骨嵴脑膜瘤、4例鞍结节脑膜瘤清楚显示了肿瘤及前床突、蝶骨嵴的三维立体影像，亦显示了肿瘤同相邻甚至包绕的颈内动脉虹膝部、大脑中动脉、大脑前动脉的关系，提供了肿瘤供血动脉的数目、大小、来源，与术中所见基本一致。8例矢状窦旁脑膜瘤均清晰显示了肿瘤与矢状窦的关系，并了解了矢状窦的开放及闭塞程度。9例大脑半球功能区脑膜瘤及1例桥小脑角区脑膜瘤显示了肿瘤的供血动脉及回流静脉。

依照3D-CTA模拟手术入路常规开颅显露肿瘤，根据肿瘤大小选择相应的氩氦刀冷冻刀头分块冷冻、切除肿瘤组织，再根据肿瘤生长范围及残余肿瘤体积调整冷冻刀头方向实施多点重复冷冻［2］，包绕血管壁的肿瘤组织显微镜下分块切除。肿瘤全切除24例、次全切除2例、部分切除1例，术中出血平均175 ml，3例术后轻偏瘫，1例瘤腔内出血，23例恢复良好。

3 讨论

脑膜瘤大多属于高血运肿瘤，尤其是巨大的、位于颅底部及矢状窦旁的肿瘤血供更加丰富，部分肿瘤侵蚀包裹神经血管，手术风险较大。3D-CTA通过外周静脉注入碘造影剂，当造影剂充盈脑供血动脉时进行薄层高分辨CT扫描，可见脑动脉明显强化，将原始数据通过计算机工作站进行后处理，能显示血管的三维立体结构、肿瘤病灶及周边颅骨结构［3，4］。本组27例3D-CTA清晰显示了脑膜瘤的位置、大小及肿瘤区域相邻的血管性结构(包括供血动脉、非供血伴行动脉、静脉窦、引流静脉)、骨性解剖标志之间的三维立体结构，并能观察肿瘤的生长侵袭方向和累及范围，血供丰富的肿瘤染色明显。蝶骨嵴脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤清楚显示了肿瘤及前床突、蝶骨嵴的三维立体影像，亦显示了肿瘤同相邻甚至包绕的颈内动脉虹膝部、大脑中动脉、大脑前动脉的关系，提供了肿瘤供血动脉的数目、大小、来源，与术中所见基本一致。矢状窦旁脑膜瘤均清晰显示了肿瘤与矢状窦的关系，并了解了矢状窦的开放及闭塞程度。大脑半球功能区脑膜瘤及桥小脑角区脑膜瘤显示了肿瘤的供血动脉及回流静脉。3D-CTA基本消除了部分容积效应伪影和边缘锯齿样伪影，能很好地显示颅内动脉的第3级分支血管，对于性能优越的多排螺旋CT如64排、320排，甚至可展现第3级以上的分支血管，图像更加柔和、细腻［5］。这可为手术风险评估、手术方式选择、术中注意保护区域提供详实的信息。本组3D-CTA显示的肿瘤与周围血管、骨性解剖标志之间的相对位置同术中所见相近。依照3D-CTA模拟手术入路常规开颅显露肿瘤，根据肿瘤大小选择相应的氩氦刀冷冻刀头分块冷冻、切除肿瘤组织，再根据肿瘤生长范围及残余肿瘤体积调整冷冻刀头方向实施多点重复冷冻［2］，包绕血管壁的肿瘤组织显微镜下分块切除。本组肿瘤全切除24例、次全切除2例、部分切除1例，术中出血平均约175 ml，3例术后轻偏瘫，1例瘤腔内出血，23例恢复良好。

综上所述，在颅内巨大脑膜瘤切除术前实施3D-CTA，可清晰显示肿瘤位置、大小、生长侵袭方向及其与相邻血管、骨性解剖标志的空间关系，有利于手术方案的制定，提高肿瘤的切除率，减少术中出血及医源性神经损伤。

［1］Hatiboglu MA，Cosar M，Lplikcioglu AC，et al．Sex steroid and epidermal growth factor profile of giant meningiomas associated with pregnancy［J］．Surg Neurol，2008，69(4):356-363．

［2］涂汉军，席刚明，秦军，等．冷冻手术过程中冰球形成物理参数的意义［J］．中华神经外科杂志，2001，17(3):198．

［3］Jayakrishnan VK，White PM，Aitken D，et al．Subtraction helical CT angiography of intra-and extracranial vessels:technical considerations and preliminary experience［J］．AJNR，2003，24(3):451-455．

［4］吴中学，许百男，沈建康，等．关于DSA、CTA在颅内动脉瘤诊断和治疗中的价值［J］．中华神经外科杂志，2007，23(6):401-402．

［5］Tsuchiya K，Katase S，Yoshino A，et al．MR digital subtraction angiography of cerebral arteriovenous malformations［J］．AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(4):707-711．