董雅萌，单钜潮，蒋 虹

(陕西省核工业215医院，陕西咸阳712200)

开放式乳突根治术是治疗胆脂瘤型中耳炎的常用术式，其特点是开放乳突气房、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁，使鼓窦、上鼓室及乳突一体化，便于清除病灶，易于术后引流及换药观察。但由于手术遗留的根治腔较大，耳道口相对狭窄，上皮化时间长，易堆积痂皮及继发感染。为解决上述问题，根据Portmann［1］耳甲腔成形术及缩小乳突腔的理论，2000～2007年，我们对54例胆脂瘤型中耳炎患者采用开放式乳突根治术联合耳甲腔成形和乳突腔填充术进行治疗，并对疗效进行了观察。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组54例患者中，男39例，女15例;年龄13～65岁;病程2～38 a。均为单侧发病。症状主要为耳流脓伴听力下降，其中49例鼓膜松弛部穿孔。根据患者的临床症状、体征、颞骨薄层CT扫描及术中探查结果，本组均明确诊断为胆脂瘤型中耳炎。其中并发脑膜炎2例、迷路瘘管(为骨性水平半规管破坏)1例、面神经暴露5例、耳后瘘道形成2例。

1．2 手术方法 取耳后切口(耳后形成瘘道者取耳内切口)，切开皮肤、皮下组织，不切透骨膜，向前掀起耳廓至骨性外耳道口后壁，保留乳突表面的软组织。以骨性外耳道口为前界，切口缘为后界，上界可根据术后乳突腔的大小决定是否包括颞肌，下方乳突处保留，形成蒂在下方乳突尖的肌骨膜瓣。暴露乳突及外耳道上三角，自筛区进入，保留用电钻磨下的健康骨皮质骨粉，乳突腔轮廓化，开放鼓窦，磨薄外耳道后壁及上鼓室外侧壁。经鼓窦入口向前上方开放上鼓室，清除病灶，断桥，修平面神经嵴，探查听骨，决定是否行听骨链重建。彻底清除病灶后剪开外耳道后壁皮瓣，向后翻皮瓣使之覆盖面神经嵴及乳突腔。于耳甲腔内侧9点钟方向作3～5 mm切口，剪开肌骨膜瓣，分离切口边缘皮肤，暴露耳甲腔软骨，剪去两侧部分软骨(宽2～3 mm)，软骨去除量根据术腔大小来定，以容纳食指尖为宜(外耳道口直径约1．5 cm，术后收缩后至少1．0 cm)。将切开的耳甲腔皮瓣修薄，用肠线将皮肤向内翻拉，上下方缝合固定。冲洗术腔，用保留的骨粉充填上鼓室，消除上鼓室隐窝，并使内壁与上壁之间呈现平滑的斜坡状。有半规管瘘和面神经裸露者，在确定病灶已彻底清除后，表面先覆盖一层颞肌筋膜再覆盖骨粉。用颞肌筋膜以内置法修补鼓膜，根据听骨破坏情况决定是否行听骨链重建。将已备好的肌骨膜瓣修整后放入乳突腔。肌骨膜瓣不够者可用修剪外耳道后壁皮瓣时剪下的结缔组织;先去除软骨，用铗夹夹薄结缔组织，然后将其覆盖乳突腔，耳脑胶固定，表面覆盖抗生素明胶海绵。碘仿纱条填塞术腔及外耳道口。分层缝合切口。术后7 d拆线，12 d开始拔除外耳道及乳突腔的碘仿纱条，再逐步去除明胶海绵，根据术腔渗液的多少可用林可霉素+地塞米松小纱条术腔换药。

1．3 随访 患者术后按时换药，观察切口愈合及术腔上皮化情况、干耳的时间、耳道口大小、有无软骨膜炎、乳突腔渗出多少及肉芽生长情况、有无胆脂瘤复发等。术腔干耳的标准:术腔无分泌物。术腔上皮化标准:临床检查术腔无分泌物，无骨质外露，且被覆上皮表面光滑［2］。

2 结果

54例患者术后干耳时间为15～20 d，术腔上皮化时间为25～31 d。术后随访2～8 a，均干耳，无耳廓软骨膜炎，无耳道口狭窄，无头晕耳鸣。

3 讨论

治疗胆脂瘤型中耳炎的手术方式有闭合式和开放式两种。闭合式手术虽然更符合外耳和中耳的解剖与生理特征，但容易发生胆脂瘤残留及复发。目前临床上主要采用开放式乳突根治并鼓室成形术。开放式乳突根治术如何在彻底清除病灶的基础上提高患者听力及缩短干耳时间是耳科医师所关注的。术后遗留一个大的乳突腔和小的外耳道口，使乳突腔与外界的气体交换困难，因而乳突腔容易发生感染，致术腔痂皮堆积、肉芽生长、胆脂瘤复发等;外耳道口狭小，给术后观察、换药带来不便。有学者［3，4］通过长期临床实践得出一条基本定律，即只要控制好中耳乳突术腔的气流量(V)和接触气流的术腔面积(S)的比值，就能有效预防术后胆脂瘤复发。可通过耳甲腔成形术控制V，可借封闭术腔来减小S，使原有的口小底大的术腔变为内外大小基本一致的术腔，这不但能增加术腔的通气量，也有利于术后引流通畅，术后检查时可一目了然。但在作耳甲腔成形术时，也不要使耳道口过大，否则造成过度通气，空气可刺激内耳发生眩晕、耳鸣等症状，同时耳道口过大也影响美观，一般术中外耳道口以容纳示指尖为宜(直径约为1．5 cm)，术后收缩后至少1．0 cm。

填充乳突腔的材料有多种:肌肉和脂肪组织，软骨，乳突骨皮质骨粉，自体髂骨及骨粉，羟基磷灰石(HA)三钙磷酸盐(TCP)等。孔维佳等［5］设计了扩大耳后带蒂肌骨膜瓣—外耳道皮瓣复合瓣结合自体乳突皮质健康骨粉填塞乳突术腔，可提供充足的血供并达足够的覆盖率，无填充物回缩、吸收及脱出等现象。在本组患者中，我们收集患者乳突骨皮质骨粉作为乳突填充材料，取材方便，无排异反应，术后易与自身组织亲和骨化。耳甲腔成形术中去除的软骨也可作为填充材料。刘阳等［6］报道，在分期鼓室成形术的二期手术中发现，用骨粉封闭的上鼓室、鼓窦、乳突处骨化良好，已形成新骨。蒂在下方乳突尖处的肌骨膜瓣制作简单，可以覆盖住骨粉，从而保证骨粉的血供。肌骨膜瓣不够时可用颞肌筋膜覆盖剩余的术腔，从而保证整个术腔全被覆盖，不使骨面暴露。

中耳炎手术的目的是清除病灶，制作一个干燥的具有自洁功能的大耳道，重建中耳乳突的含气腔及中耳传音结构。前两个目的是使患者获得干耳，后两个目的是提高患者听力。干耳是恢复听力的前提和保障。因此，提高术后干耳率及缩短干耳时间对中耳炎手术来说至关重要。本资料显示，对胆脂瘤型中耳炎患者施行开放式乳突根治术，同时行耳甲腔成形及乳突腔填充术，术后术腔上皮化迅速，干耳快。术中应注意以下几点:①术中清除病灶要彻底。乳突根治术后能否尽快干耳，与诸多因素有关，其中病变清除不彻底是术后不干耳的主要原因之一。鼓室窦、面神经隐窝、听骨链周围、上鼓室前隐窝、乳突气房中存在的病变如未能彻底清除，不仅会影响术后干耳，还可能导致胆脂瘤复发。②耳甲腔成形时外耳道口不能过大，要注意无菌操作，去除耳甲腔软骨要充分，向内翻拉缝合皮肤时包住软骨，不要让软骨外露，否则容易引起耳廓软骨膜炎。③收集骨粉时不要混入胆脂瘤上皮。填充上鼓室、鼓窦时采取筋膜—骨粉—筋膜的“三明治”式充填，做到无骨粉暴露。④向后覆盖面神经嵴的外耳道皮瓣要尽量修薄，软骨要去除，植入健康的薄皮瓣时要铺平，不要形成皱褶。⑤术后换药时，纱条抽取后，根据渗液的多少，术腔可用林可霉素+地塞米松小纱条填塞，可有效控制感染，减少渗出，加快干耳。清理术腔分泌物及残留敷料线头。发现有皮片卷曲，应填入纱条压迫皮片。分泌物较少时不必清洗过勤，以防止破坏愈合过程中形成的凝固膜。如果术腔肉芽组织增生过度，应予以切除，也可将5-FU或高渗盐水棉片贴敷于术腔，也可直接用5-FU或高渗盐涂布术腔，以防止肉芽组织过度生长。

［1］Portmann M．Meatoplasty and conchoplasty in cases of open technique［J］．Laryngoscope，1983，93(4):520-522．

［2］刘蓓，朱习平，梁建平，等．耳甲腔外耳道成形在开放式乳突手术中的应用［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(13):596-597．

［3］程华青译．耳显微外科手术学［M］．昆明:云南科学技术出版社，1988:49-56．

［4］Portmann M，Portmann D．Management of open and closed cavities in otology［J］．Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord)，1990，111(2):181-183．

［5］孔维佳，汪吉宝，张甦琳．扩大耳后带蒂肌骨膜瓣—耳道皮瓣复合瓣开放式改良乳突根治术腔填塞术［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(7):487．

［6］刘阳，孙建军，林勇生．保留骨桥的乳突鼓室成形术(IBM)远期疗效与相关技术再探讨［J］．中华耳科学杂志，2007，5(2):148-151．