杨 姣,唐四元,吉彬彬

英国医学会(BMA)报告:患有慢性病的人们应该掌握和控制自己的病情,而不是让疾病来领导你的生活[1]。慢性病控制是当今世界共同面临的一个比较突出的公共卫生问题。随着城市化、老龄化和全球化生活方式的变化,人类疾病谱发生重大转变,慢性病已成为全球第一位的疾病和死亡原因,因此对慢性病管理模式的探讨及实践研究已成为全球公共卫生领域的重要课题之一,同时也对护理人员提出了新的要求和新的挑战。

1 慢性病的流行现状

慢性病包括糖尿病、哮喘、关节炎、高血压、某些呼吸系统疾病及抑郁和精神分裂症等精神方面疾病。据估计,英国死亡人口中,85%与慢性病有关,36%死于心血管疾病,7%死于慢性呼吸系统疾病[2]。据我国卫生部统计资料显示,慢性病引起的死亡比例不断增加,已成为我国居民最重要的死因,我国15岁以上人口死亡中,慢性病的死亡是传染病的4.5倍。全国每天约1.4万人死于慢性病,占全国总死亡人口的70%以上,城市地区高达85%以上[3]。

额外的医疗支出和生活方式等因素加剧了慢性病病人的个人和经济负担。与没有或仅有一种慢性病的人们相比,患有两种或以上的慢性病病人更有可能出现肥胖、不健康饮食和吸烟等情况。这种联合发病率影响了个体的生活质量,并且增加了政府的财政负担[4]。据世界卫生组织(WHO)报告,中国、印度和俄罗斯联邦在今后10年可因心脏病、脑卒中、癌症和糖尿病使国民收入损失10亿美元,估计从2005年—2015年中国累计将损失5 580亿美元[5]。此外,由于这些疾病与年龄有关,随着人口老龄化的出现,慢性病的患病率也将显著增高。据统计,60岁以上的人群有60%患有慢性病。

2 慢性病病人的自我管理

21世纪初,受发达国家慢性病管理成功经验的影响,我国医护人员逐渐认识到慢性病治疗和控制效果除与病人病情和现有医疗条件等因素密切相关外,尚有赖于病人的自我管理。

2.1 自我管理定义 对于慢性病病人来说,自我管理能力对病情控制的作用非常重要。所谓自我管理,就是通过主动调整自己的心理活动和行为,控制不当冲动,克服不利情境,寻求发展,取得良好适应的品质,其品质的好坏,即自我管理水平的高低。慢性病病人自我管理指的是病人学会管理自身所患疾病必需的一些技能之后,在卫生专业人员的支持下,承担一些管理慢性病的医疗和预防性保健活动[6]。

2.2 自我管理的内容 自我管理包括自我效能管理和自我行为管理,自我行为管理又包括症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理4个方面。

2.2.1 自我行为管理 ①症状管理:指慢性病病人主动使用处置措施或寻求他人的帮助来处理与慢性病相关症状的行为,以缓解病情。包括足够的应对行为、日常护理、用药的依从性、监测病情的变化以及疾病加重时药物的自我调整。②日常生活管理:指慢性病病人采用主动的方式进行适当的运动,并且在饮食、活动方面注意避免诱发慢性病急性加重的因素,采取积极健康的生活方式。③情绪管理:指一个人对自己情绪的自我认识、自我控制、自我区分等能力和对他人情绪认识与适度的反应能力。慢性病病人情绪管理是指慢性病病人通过对自己情绪的自我认识、自我控制、自我区分,主动采取与人交谈、转移注意力、求助专业人员等方法处理慢性病所引起的忧虑、苦恼和抑郁等情绪变化。④信息管理:指人对信息资源和信息活动的管理。慢性病病人信息管理是指慢性病病人主动通过书籍、报刊、电视以及与医务人员沟通等获取与慢性病治疗、康复、检查、保健、药物相关的知识并对相关资料进行整理保存。

2.2.2 自我效能管理 自我效能指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断,即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。慢性病病人自我效能管理是指慢性病病人对自己执行症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理能力的自信心。

2.3 提高慢性病病人自我管理水平的意义

2.3.1 提高病人的依从性 Van-Weert等[7]研究表明,接受过自我管理健康教育的病人,其药物依从性、锻炼和其他行为方面的依从性都明显提高。苏春燕等[8]对26例腹膜透析病人进行自我管理健康教育,结果干预后病人用药的依从性提高,自我效能水平也明显改善。

2.3.2 改善病人的健康状况 贾芸等[9,10]研究结果表明,自我管理能力的高低直接影响病人的血糖控制水平,改善病人的自我管理能力是进行糖尿病管理的基础。有关关节炎病人的研究结果也表明,通过提高病人自我管理水平,病人的疼痛程度、疲乏状况、关节活动范围都有不同程度的改善,从而改善了病人整体健康状况[11]。

2.3.3 提高慢性病病人的生活质量 国内外已有多项研究表明自我管理水平与病人生活质量呈正相关。庄桂敏等[12]研究表明,肾移植病人自我管理水平均与生活质量呈正相关,即病人自我管理水平越高,生活质量越好。这与傅东波等[13]的研究结果相一致,后者认为病人可通过维持良好的自我管理水平来改变生活方式、提高生活质量。

2.3.4 减少慢性病病人看病、住院次数 多项研究表明,慢性病自我管理项目在提高病人自我效能、加强有效锻炼和症状管理、改善健康状况、减少看病及住院次数、提高生活质量等方面都有比较满意的效果。刘丽萍等[14]研究表明,慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人在接受自我管理训练的18个月期间,全科医生和专科医生服务利用呈减少趋势;相反,护士和社区护理等其他卫生服务利用呈增加趋势。在第6个月时,去医院看病或去急诊看病的数量有所减少。

2.3.5 保持良好的心理状态,树立战胜疾病的信心 由疾病导致的一系列生理、心理和情绪的不良反应会影响病人的自我效能和行为表现。总体上看,参加自我管理项目的病人减少了因健康问题带来的挫折感和恐惧,病人焦虑和抑郁危险处于较低或中等水平,自信心增强。自我行为管理中情绪管理体现在以下两方面:①相信自己在想做某些事情但实际不能做的时候,能控制自己的苦恼心情;②相信除了服药以外,还有其他措施能减少疾病对日常生活的影响。

3 社区护士在提高慢性病病人自我管理水平中的作用

虽然自我管理基本上是独立的个人问题,但是病人与医护人员和专家门诊之间的信息和决策交流也是非常重要的。英国健康协会用“共同创建的健康”这一词语来描述病人与卫生专业人员之间积极合作的伙伴关系[15]。对自我管理进行成功引导,良好的医患关系是一个至关重要的因素。据报道,增强病人的动机和自我效能有利于提高自我管理水平。

慢性病病人的自我管理项目的开展不仅对病人和医疗卫生服务机构有利,也对卫生服务工作者有利。家庭医生、执业护士、基层和社区医生将有更多的机会和动力去建议人们采取措施来改善他们的健康状况。尤其是护士,他们处在国家促进自我管理转变的最前沿。事实上,护理专家为慢性病病人提供具有高效率及成本效益的咨询意见和护理,如多发性硬化症和帕金森综合征。此外,若干研究结果也强调护士对于实施针对慢性病病人的国家服务政策的实施做出了巨大贡献[16]。3种或以上的慢性病给病人带来了一系列复杂的护理问题,护士的临床人际交往技能对于满足这些病人自我管理的需求是非常有用的。致力于促进病人自我管理这一领域的护士被称为社区的警卫,他们的主要作用是评估病人的个人和支持方面的需求。他们作为与病人保持固定接触的医疗卫生工作人员,通过对病人特殊的护理需求进行监督和协调,使得自我管理变得可行,同时护士也是病人的教育者和示范者。这种社区护理的方法不仅降低了住院率,而且满足了大部分病人愿意待在家里的想法。如有可能,病人可以选择在何时何地接受治疗,包括电话联系、数字电视、远程护理和互联网。并且社区护士可以通过制订个性化护理计划来满足不同慢性病人自我管理的需求,为病人获取更多的社会支持,从而提高病人自我管理的可行性和依从性。

个性化护理计划在医疗服务提供者和慢性病病人之间有效的自我管理的合作伙伴关系中的作用日趋重要。个性化护理计划的实施能确保病人得到更多的个性化的护理和服务来管理慢性病,而不是帮他们去实现他们想要的结果。据设想,护理计划将主要在基层和社区实施,执业护士、实习护士、社区护士、专职医疗工作人员及社会服务工作者都将参与其中。它也可以在主要由专科护士和咨询人员参与的二级保健中使用。为了更好地为慢性病病人提供支持,提高他们的自我管理水平,参与其中的护理人员必须对什么是个性化护理计划有深刻的认识,并明白自己在提供和实施这些计划中的作用[4]。

个性化的综合护理计划主要是关于处理个人的全方位的需求,包括他们的健康、个性、家庭、社会、经济、教育、精神、种族、文化背景以及生活环境。这个整体护理计划强调除了医疗需求,还有很多其他因素可以影响病人整体的健康状况。为病人提供高质量、及时相关的自我管理的信息和建议是非常重要的。风险管理和危机的应急计划也是至关重要的。个性化护理计划的要点如下:将病人、病人的需求以及他们的健康选择放在医疗保健的中心位置;设立病人想要达到的目标和结果;考虑照顾者的需求;在危机事件中通过应变性自我管理提供预见性和前瞻性医疗保健服务;将病人置于个性化护理计划的核心位置,使他们能够更好地处理危机,从而使他们能够更好地做出选择并进行疾病的自我管理;确保病人能够享受联合制定的护理套餐;及时为病人提供相关的信息;提供自我管理支持以防止疾病恶化;支持卫生专业和机构之间的多学科工作;为病人制订出个性化的护理计划,但是可以通过为病人直接提供护理或服务来增强护患关心。

4 小结

患有慢性病病人经济压力都很大。人口老龄化和随之增加的患有一种或多种慢性病病人更加加重了这种负担。政府通过提高他们对这类疾病的自我管理的技能和信心来提高慢性病病人的生活质量。护士在慢性病病人的照顾、健康教育和自我管理的促进中起了关键作用。虽然护士一直承担着促进病人增强自我管理意识的责任,但他们的角色变得更加明确,并且拥有更多的在第一线使用临床技能和人际交往能力的机会。

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