杨春治

（福建中医药大学管理学院医事法律教研室，福建福州，350108）

论医师告知义务的履行

杨春治

（福建中医药大学管理学院医事法律教研室，福建福州，350108）

随着社会进步和法律意识的增强，告知义务作为医师的法定义务已经成为各国的普遍共识。对于医师告知义务如何履行，我国现行法律规定并不明确，而且各法律规定之间还存在冲突。结合现行的有关医师告知义务履行的法律规定、相关司法实践及临床诊疗护理规范常规，分析我国医师告知义务履行的标准、主体和对象、内容及要求。

医师；告知义务；履行

随着社会进步和法律意识的增强，患者要求对自己疾病、治疗、费用等方面享有知情权，而在临床上医师往往只注重于疾病的治疗，忽略了医师在医患关系中所应负有的说明义务，一旦发生与患者期待相反的结果，患者的不安和不满往往就会发泄出来，导致医疗纠纷的发生。这种医患矛盾的消除，有赖于医师告知义务的履行。然而，对于医师告知义务如何履行，我国现行法律规定并不明确，而且各法律规定之间还存在冲突。本文结合现行的有关医师告知义务履行的法律规定、相关司法实践及临床诊疗护理规范常规，分析医师告知义务履行的标准、主体和对象、内容及要求。

一、医师告知义务履行概述

医师告知义务是指医师在其执行医疗行为的过程中，将其诊疗对象（即患者）的有关疾病诊断、诊疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其近亲属说明的义务［1］。这是医师的一种法定义务，是在法律明确规定之下医师必须履行的义务，医师不按照法律规定的要求履行告知义务，造成患者损害后果的，依法应承担赔偿责任。

我国《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等现行法律、行政法规和规章中均规定了有关医师告知义务履行的内容，但对于医师告知义务履行的标准、主体和对象、内容及要求等的规定并不明确，而且它们之间还存在冲突，在实践中产生诸多问题。

在司法审判实践中，一些地方法院如北京市高级人民法院、西安市中级人民法院、常州市中级人民法院、浙江省高级人民法院民一庭等关于审理医疗纠纷案件若干问题意见审判指导文件中规定了有关医师告知义务履行的内容，由于这些规定内容比较具体，在实践中具有积极意义。

二、医师告知义务履行的标准

医师告知义务作为一项法定的义务，如何告知才能符合法律上的要求，是因医师告知义务履行发生纠纷时首先要解决的问题。在我国法律中没有明确规定医师告知义务履行的判断标准，在学术界也存有不同的认识。在医师告知义务履行理论方面，目前存在五种学说，即主观医师说、合理医师说、合理患者说、具体患者说、折中说［2］。通过考察医师告知义务履行的各种标准学说可以看出，尽管具体患者标准在理论上较为理想，但采用以合理患者标准为主并结合具体患者标准比较符合我国当前的客观实际，即应以处于同样情形的一个理性患者所需作为主要的判断标准，并结合患者年龄、性别、身心状态等实际情况的具体患者标准。因为在司法实践中，确实发生过这样的情形：医师在手术前没有尽到告知义务，却采取手术切除了患者的病灶，手术成功且没有留下任何后遗症。但患者强调，如果医师事先告知他，他将不愿意做此手术，即使对其生命健康有严重影响也宁可选择保守治疗。但是在手术前患者会是何种选择，无法重复、重演。因此，采用以合理患者标准为主并结合患者实际情况的具体患者标准，既体现了以患者为中心的服务理念，尊重了患者的自主决定权，也不过度加重医师的告知负担。实践中，认定和判断医师告知义务标准时应主要考虑以下两方面内容：

（一）医师告知的内容以是否会影响患者对诊疗措施的取舍为判断标准

有关信息和风险告知患者应当以该信息和风险是否会影响患者对该诊疗措施的取舍、是否接受该诊疗行为为判断标准，而不是考虑是否将所有的信息和风险告知患者。患者的自主权是一种人格权，医师的告知义务因患者的自主决定权而产生。从理论上讲，只要是患者自己在做出决定时视为重要的信息，医生都应当详细告知。实际上，医师很难确切知道患者在主观上需要知道怎样的信息，所以只能退而求其次，以处于同样客观状况下一般的、平均的患者作该自主决定时应该视为重要的信息作为告知的主要内容，并结合患者年龄、性别、身心状态等实际情况在告知内容上作适当的添加或删减。例如，某种药物虽然治疗效果比较好，但是可能会在患者的面部留下色素斑，年轻的女性患者很可能会拒绝。因而医师在处方之前，就应当将该信息和风险告知患者，即使没有可以替代的药物，也要将该信息的风险向患者释明。再如，如果某种检查方法对某种疾病的诊断虽很有针对性，但是费用昂贵，对于一个自费而且经济上比较困难的患者来说，这种费用上的负担是必须要考虑的，因此，医师就应当将该检查措施实施的目的、费用、是否有其他可替代措施以及不实施该检查措施可能面临的风险告知患者。

（二）医师告知的内容受客观科学技术发展条件的限制

医师所告知的信息和风险要受到客观科学技术发展条件的限制。由于医学是具有很强未知性和探索性的一门经验性为主的科学，人类对医学科学的主体性认识不可能超越现有的客观科学技术发展水平。在医疗行为实施与医疗纠纷发生处理之间存在时间差距，有时这种时间差距还比较大，比如说在医疗纠纷发生处理时认识到的一些风险或已经成为影响患者做出选择的重要性信息，但在医疗行为实施时，由于受到客观科学技术发展条件的限制，根本无法认识到。日本最高法院认为，医师告知义务的判断标准为诊疗当时临床医学实践中的医疗水准，对依当时诊疗水准未确立的内容，医师不负有告知义务［3］。我国《医疗事故处理条例》第33条也规定，在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果，不属于医疗事故。因此，在医疗行为实施时，由于受到客观科学技术发展条件的限制，对于根本无法认识到的信息和风险，医师不负有告知义务。

医师告知义务的标准须把握合理的尺度。若标准对医师过于宽松，患者的自主决定权将受到侵害；反之，又会导致患者大量的以医师未履行告知义务为由提起诉讼，而医师为避免承担法律责任，必然会采用防御性医疗措施来保护自身，这不利于医学科学的健康发展及对患者权益的保护。根据目前我国的国情，医师告知义务的标准应确定为以合理患者标准为主并结合具体患者标准。

三、医师告知义务履行的主体和对象

（一）告知的主体

1.医疗机构。根据我国《医疗机构管理条例》第26条规定，医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、治疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。因此，医疗机构属于告知的主体之一。

2.医务人员。既包括直接给患者治疗的医师和护士，也包括给患者实施检查、化验的医技人员，还包括保证手术正常实施的麻醉师等。

（二）告知的对象

1.患者本人。由于患者是其身体的主人，是其本人利益的最大代表者。患者基于其生命、健康、身体等人身权，对于自己疾病的治疗享有知情同意权。《侵权责任法》第55条规定了医师告知的对象，首先为患者本人，在不宜向患者说明时，才向患者的近亲属说明。因此，患者本人是当然的、最主要的告知对象。

2.患者近亲属。关于近亲属的概念，不同诉讼法律中有不同的解读。根据最高人民法院的司法解释规定，民事诉讼中的近亲属包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。《侵权责任法》第55条规定了医师告知的对象，首先为患者本人，在不宜向患者说明时，才向患者的近亲属说明。虽然该规定克服了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规规定的告知对象即患者或者其家属或关系人等混乱、模糊不清、抽象的对象，但由于“近亲属”所包含的可能的人数众多，不可能要求医师向患者所有的近亲属进行告知，而《侵权责任法》对于这么多的近亲属并未规定近亲属代理决策主体顺位，因此，在实践中将产生诸多问题。

3.医疗机构负责人或者被授权负责人。《侵权责任法》第56条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这说明，在这种特殊情况下，医疗机构负责人或者被授权负责人成为法律授权的告知对象。

四、医师告知义务履行的内容

医师告知的内容包括事实和风险。我国医师告知义务履行的标准是以合理患者标准为主并结合具体患者标准，即应以处于同样情形的一个理性患者所需作为主要的判断标准，并结合患者年龄、性别、身心状态等实际情况的具体患者标准。该标准要求医师告知的内容是以处于同样客观状况下一般的、平均的患者作该自主决定时应该视为重要的信息作为告知的主要内容，并结合患者年龄、性别、身心状态等实际情况在告知内容上作适当的添加或删减。在决定所需告知的信息时，既要保证患者能得到充分的信息以使其作出一个合乎其人生目标和个人价值观的医疗决定，又要避免患者被过度的资讯所困扰。

综合分析现行的有关医师告知义务履行的法律规定、相关司法实践及临床诊疗护理规范常规，一般来讲，我国医师应告知如下内容：

（1）医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

（2）医疗机构工作人员上岗工作必须佩带本人姓名、职务或者职称的标牌。

（3）医疗机构和医务人员的基本情况和医学专长，包括医疗机构的基本情况、专业特长，医务人员的专业技术职称、专业特长等。

（4）患者的病情，即患者所患疾病的名称、病因、确诊该疾病所需的相关检查、治疗该疾病可采取的所有方案及其相应的后果、疾病的转归等。

（5）为诊断疾病而采取相关措施的必要性、准确率、副作用、有无其他可选择替代的措施以及其他可选措施的准确率和副作用等。

（6）为治疗疾病可采取的所有方案，每一种治疗方案（包括保守治疗和手术治疗等）的预期效果和可预见之风险、有无其他可选择替代的治疗方案、其他可选治疗方案的预期效果和可预见之风险。建议采取某种治疗方案的理由。医师在治疗过程中，若发现患者病情发生变化需要调整治疗方案时，仍应按照法律规定的要求履行告知义务。

（7）拟采用手术方案的成功率、预期效果、手术过程中可能要承受的不适和麻烦以及手术不成功可能预见到的后果、潜在危险等。在临床上，很多医师为了省事，在手术知情同意书中经常会有这么一项内容即“术中根据病情决定手术方式及范围”。实际上该项内容并不具有“一揽子”医师履行告知义务的性质，更不具有医师履行告知义务的法律效力；当在术中根据病情的确需要变更手术方式或范围时，医师仍应按照法律规定的要求履行告知义务，否则，造成患者损害，医疗机构应当承担损害赔偿责任。这在患者以医师未履行告知义务提起诉讼的案件中是比较常见的。

（8）诊疗行为不实施的后果。临床上，在患者要求自动出院时，很多医师为了省事，只要求患者或其近亲属在病历上写明“自动出院，后果自负”的字样，实际上该项内容也不具有“一揽子”医师履行告知义务的性质，也不具有医师履行告知义务的法律效力。若医师未告知治疗行为不实施的详尽而且具体的后果，患者在自动出院过程中或自动出院后，出现病情加重或死亡而得不到及时救治的，医疗机构仍可能被判承担损害赔偿责任。

（9）患者需要支付的费用，医院应当按照《医疗机构管理条例》规定公布各项收费标准。特别是在诊疗过程中开具贵重药物、非医保药物时，应当告知患者。在患者出院时，应当主动出具住院治疗费用明细表，让患者了解医疗费用的真实情况。患者有权检查医疗费用，并要求逐项作出解释。

（10）在诊疗过程中，根据诚实信用原则的要求，医师在治疗条件不具备或者治疗效果不理想的情况下，有义务劝导患方转诊、转院，即转诊的告知义务。因为转诊、转院的劝导义务实际上是医师对于医院的临床设备、医疗条件、技术水平及专业所长、临床经验等重要信息的告知义务的必然延伸。

五、医师告知义务履行的要求

医师负有告知义务固然重要，然而，医师告知义务的履行也必须适当和合理，这也是判断医师是否有效履行告知义务的标准之一。综合分析现行的有关医师告知义务履行的法律规定、相关司法实践及临床诊疗护理规范常规，医师告知有如下方面的要求：

（一）语言方面的要求

告知的语言要通俗易懂。要求医师使用患者可以理解的字句或者表达方式向患者提供信息，这是“意思表示真实”的客观要求。这一要求看起来比较简单，但做起来不会那么容易，因为医学是一门高度专业性的科学，对于不具有医学专业知识的患者来说，要求他们完全理解很困难。因此，这就要求医师具备更高的阐释和沟通能力。

（二）内容方面的要求

告知的内容要真实、全面、准确，不得有所选择或保留，也不得带有倾向性意见，从而使患者在充分知情的前提下，自主作出选择。德国法院认为，在临床诊疗过程中，医师应当向患者全面告知治疗方案的内容和与之相关的各种风险等所有情况，如果医师没有履行全面告知义务，患者即使作出决定，也是无效的决定，造成损害的，医疗机构应承担赔偿责任［4］387。在1957年美国加州上诉法院Salgo v.Leland Stanford Jr.University Board of Trustees案中，Bray法官表述了“医师不能将手术所存在的已知风险弱化以诱取患者的同意”［5］。在临床上，很多医师为争取更多的手术量或使用某一类医疗器械或药品，而常常向患者作有所选择或保留或带有倾向性意见的告知，该告知因不符合医师告知义务内容方面的要求而被认定为无效。

（三）时间方面的要求

告知在时间上要做到及时和有效。“及时”不仅指告知要在实施医疗行为之前，而且必须给予患者充分的考虑时间。“有效”不仅指医师履行了告知义务，而且要求告知的内容得到患者的确认，并符合有关告知义务的法律规定。德国法院认为，医师告知应当及时进行，以便患者能自由地决定；如果在手术前很短时间内告知，患者可能无法及时作出决定，或即便能作出决定，这个决定也可能是无效的［4］395。在临床上，经常有医师在患者躺在手术台上时才向其履行告知义务并签署手术知情同意书，即便该告知能够被确认，也因该告知不符合时间上的要求而被认定为无效。

［1］ Jessica W.Berg,Paul S.Appelbaum,Charles W.Lidz,et al.Informed Consent［M］.Oxford:Oxford Press,1987:39.

［2］ 姚敏.试论医师的告知义务［EB/OL］.（2006-06-29）.http:// www.shezfy.com/spyj/xsyt_view.aspx?id=5001.

［3］ 王胜明.中华人民共和国侵权责任法释义［M］.北京：法律出版社，2010：283.

［4］ 全国人大常委会法制工作委员会民法室.侵权责任法立法背景与观点全集［G］.北京：法律出版社，2010.

［5］ 赵西巨.医事法研究［M］.北京：法律出版社，2008：58.

D920.4

A

杨春治（1975），男，法律硕士，医学硕士，讲师，律师，研究方向为法学、外科学。