缪继华，王 健，江立红，周 胜

踝周(小腿下1/3、内外踝及足跟部)损伤是骨科常见创伤，且常伴有软组织缺损导致骨、肌腱组织外露，此类修复比较困难。2007 年8 月至2009 年10 月，我院用腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣对踝周软组织缺损修复16 例，取得较满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组男11 例，女5 例，年龄19 ～52 岁。均为择期手术，延迟到入院后2 ～3 周实施修复手术。缺损原因:车祸、机器伤等导致的外伤性缺损和感染引起的慢性溃疡骨外露。外伤性缺损12 例，慢性溃疡4 例。软组织缺损范围6 cm×4 cm ～14 cm×9 cm。

1.2 手术方法 ①彻底清创:清除失活组织，包括发黑坏死组织、炎性肉芽组织和瘢痕组织，直至创面有新鲜出血即为正常组织。清创满意后更换手术敷料器械。②切取皮瓣:不驱血，患肢抬高回血后止血带充气加压。根据创面位置、形状及大小设计皮瓣，以外踝、跟腱连线中点与腘窝中点连线为皮瓣中轴，旋转点位于外踝上至少5 cm 处，测量旋转点与创面近端距离，在此基础上延长1 ～2 cm 为皮瓣蒂长，蒂部宽约3 cm，皮瓣周缘应较创面大1 cm 左右。沿皮瓣设计线切开皮瓣近端，深达筋膜下，显露小隐静脉，切断并结扎。辨认腓肠神经，用2%利多卡因封闭后尖刀切断。由近向远掀起皮瓣，手术操作平面位于腓肠肌肌膜与深筋膜之间，保证小隐静脉、腓肠神经纳入皮瓣内。将深筋膜与皮下缝合数针固定，防止真皮下血管网与神经脱离。分离过程中遇到血管钳夹切断，近端电凝，皮瓣内断端0 号丝线结扎。皮瓣面积若大于10 cm×5 cm，筋膜血管蒂带皮桥，面积小则带宽约3 cm 筋膜血管蒂。皮瓣及蒂部游离后，松止血带，观察皮瓣血运，如有活动性渗血，提示皮瓣血运理想。将旋转点与受区皮肤切开，经明道移位至受区修复创面，无张力缝合。如筋膜蒂较宽，可将转移道两侧的皮下组织部分切除，减轻缝合时对蒂部的压力。皮瓣下及皮蒂旋转点放置引流皮片。③皮瓣供区处理:供区创面直接缝合或中厚皮片打包加压包扎。

2 结 果

本组16 例皮瓣全部成活，5 例皮瓣远端出现瘀紫、表皮张力性水疱。1 例皮瓣边缘愈合不良，经清洁换药、床边理疗后脱痂愈合。随访3 ～9 个月，平均6 个月，皮瓣外观及功能满意，质地耐磨，无溃疡发生。皮瓣供区植皮完全成活。患者对皮瓣外形和质地较为满意，行走步态正常。

3 讨 论

踝周由于软组织覆盖少，修复及抗感染能力差，损伤、感染后皮肤容易坏死，造成骨、肌腱外露。足跟底部为人体的负重部位，修复足跟部皮肤缺损要求皮肤耐磨，皮下有较厚的软组织缓冲压力［1］。对踝周软组织缺损的修复要求成活率高，对功能的影响要小。腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣因血管网丰富，神经伴行的动脉和主体静脉血管粗大，因此存活率高［2-3］。另外逆行腓肠神经营养皮瓣具有切取覆盖面积大、不受长宽比例限制、旋转弧度可达180°等优点［4］，适于修复踝周软组织缺损。

几点体会:①外伤性创面缺损术前积极换药，创面用10%氯化钠溶液湿敷，促进肉芽组织生长。慢性溃疡创面根据分泌物细菌培养+药敏试验结果选择敏感抗生素，待创面相对比较清洁后手术。②术中充分切除不健康肉芽组织及瘢痕组织，显露新鲜创面，切至正常皮缘。如果切除范围不够，直接缝合瘢痕组织会导致撕裂，创面愈合不良、溃疡形成。③设计皮瓣皮缘较创面大1 cm 以上，切开皮肤时可将手术刀与皮供区呈约60°，一方面有利于中厚皮片与供区边缘皮下组织结合紧密不留间隙，另一方面皮瓣转移至受区缝合后不显皮瓣缘臃肿。④深筋膜下分离皮瓣过程中需认真处理血管穿支，钳夹切断血管后，皮瓣内断端尽量不用电凝，用0 号丝线结扎，防止深筋膜内血管网受损。⑤关于皮瓣转移后出现不同程度淤血、肿胀问题，有作者将皮瓣远端小隐静脉与大隐静脉或足背静脉网吻合，以改善皮瓣血液回流，亦有主张在皮瓣切取过程中分离小隐静脉于原位，静脉近心端和远心端均不做任何处理，避免小隐静脉带来的静脉回流负担［5］，但在实际中会遇到受区无可供吻合血管、血管吻合困难、增加手术难度和感染风险等问题。根据倪东亮等［6］报道，外踝尖上2.5 cm、外踝后缘1.5 cm 处结扎小隐静脉，能有效阻断足部静脉血的倒灌。为了使手术简单化，本组16 例均未结扎外踝后上方小隐静脉，术后皮瓣下放置引流皮片，适当拆除皮瓣远端及蒂部缝线，予活血、脱水、解痉药物治疗，患肢制动抬高，保持合适体位避免蒂部受压，使皮瓣肿胀改善。⑥皮瓣筋膜蒂采用明道转移，隧道开放后向两侧充分游离，切除少量脂肪组织，保持蒂部宽松无张力。⑦为了避免皮瓣边缘愈合不良，缝合时对创缘皮肤做适当的皮下游离，使缝合的切口保持外翻，防止皮肤内翻［7］。⑧皮瓣移位后，在皮瓣远端开2 ～3 cm 直径观察窗，密切观察皮瓣血运，一旦出现皮肤紫红色者即判定为静脉危象，给予抗凝、放血和局部按摩等处理，以免错过挽救时机。⑨5 例皮瓣出现张力性水疱，1 例皮瓣边缘愈合不良，分析原因，与皮瓣设计不合理、皮瓣张力大、蒂部扭转、皮瓣下血肿形成及术中皮瓣血管网损伤等有关。

［1］ 蔡锦方，丁自海，陈中伟.显微足外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2002:194-198.

［2］ 陈世强，柴益民，姚伦龙，等.小腿皮神经营养血管逆行皮瓣的临床应用［J］.中华创伤杂志，2003，19(2):96-98.

［3］ 张发惠，谢其扬，郑和平，等.腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣动脉穿支的应用解剖［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19(7):501-504.

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［5］ 杨 勇.小隐静脉处理方法对逆行腓肠神经皮瓣移位成活率的影响［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19(2):163-164.

［6］ 倪东亮，曹 杨，陈 中.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣静脉回流的解剖与临床对比研究［J］.中华显微外科杂志，2007，30(1):55-57.

［7］ 张 琰，李东海，蔡锦方.皮瓣转移修复足跟部软组织缺损的并发症及其防治［J］.中华显微外科杂志，2007，30(1):60-62.