查尔斯

内分泌学会减肥术后管理临床实践指南建议进行多学科护理，该指南已于2010年11月8日发表在《临床内分泌与代谢》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）期刊上。

“针对减肥术后的成人，我们计划制定营养内分泌管理指南，当然还包括糖尿病管理，”David Heber （大卫格芬医学院，加州大学，洛杉矶）及其同事写道，“重点在术后早期阶段，还有就是长期管理，以防止并发症、体重恢复和肥胖相关的合并症风险。对于具体症状的治疗方法只做了简要概述。”

专家小组的结论是，减肥手术不能保证减肥成功（体重不再增加），事实上，这些患者的体重越来越有恢复的趋势。尤其是限制性减肥手术（如，laparoscopic banding），而吸收不良手术（如，胃旁路术）在这方面优于前者。减肥术后的所有患者，应积极耐心地接受营养教育和临床管理，以防止营养不良。

“对于吸收不良术后的患者，潜在的营养不良管理特别重要，并应采用相应策略，以补充“无法耐受”的食物，以减少临床严重营养不良风险，”专家小组写道，“为了促进减肥术后患者的生活转变，防止体重恢复和营养不良相关并发症，所有的患者都应该接受多学科团队（包括1名有经验的初级保健医师，1名内分泌科专家或胃肠疾病专家，并纳入了术后营养和生活方式全面管理方案）的护理。未来的研究应解决，减肥术后强化营养和内分泌管理，在减少肥胖相关慢性病的发病率和死亡率的有效性。”

具体建议

减肥术后管理指南的具体建议如下：

● 为了防止体重恢复并采取相应的治疗措施，在术后和长期随访期间，能够提供饮食教育和行为矫正的咨询和辅导的一个技术过硬的外科团队（最好由国家认证机构认证的）和一个多学科医疗团队是必须的。

● 术后体重恢复的治疗策略，应该是多学科的管理，内容包括①饮食指导、②增加体育活动、③行为方式的改变以及④药物治疗。

● 如果术后体重增加严重，临床医生应确定减肥手术的解剖学部位是否仍然“完整”（如，胃旁路术后的胃肠瘘，可调节胃束带术后的束带滑落）。如果手术程序正确，多学科团队应考虑进行患者教育、行为矫正、体重恢复治疗和/或进行修正手术。

● 术后营养管理应保证每日平均60g～120g蛋白质的摄入量，以保持瘦体重，在减肥期间以及以后长期的生活中也是如此。虽然这个建议针对的是所有的患者，但是对于吸收不良术后患者，还是需要特别关注蛋白质营养不良以及它的作用。

● 为了防止营养不良，长期补充维生素和矿物质策略，应用于所有患者，特别是那些吸收不良术后患者。

● 为了检测微量营养素和宏量营养素是否不足，减肥术后患者应定期进行临床和生化检查。

● 为了进行糖尿病和脂质代谢的管理，医生和护士应熟知减肥术后患者的以下这些达标数值：①糖化血红蛋白值≤7%，②空腹血糖值≤110mg/dL，③餐后血糖值≤180mg/dL；还应熟知胰岛素的治疗方案、无糖/低糖的注射液静脉滴注。

● 1型糖尿病肥胖患者住院期间，应根据需要进行常规的胰岛素治疗。

● 国家胆固醇教育计划指南（ATP III）可用于治疗血脂异常的指导意见。如果LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）和甘油三酯水平，减肥术后仍高于预期目标，降脂治疗应继续。

● 吸收不良术后的患者，应补充维生素D和钙，剂量调整依据检测（项目包括：维生素D，血钙，血磷，甲状旁腺激素，碱性磷酸酶）的数值，每6个月1次；另外，每年1次双能X-线骨密度仪（DEXA）检测，直到骨骼健康稳定。

● 经常性痛风发作的患者，考虑到体重下降，减肥术后应进行预防性治疗，以减少急性痛风风险。

● 减肥术后的患者，在能够完全耐受流质饮食的情况下，才能批准出院。特别是对于胃肠吸收不良术后的患者，同一食品需花几周到几个月时间进行逐渐加量，以便让患者适应限制性饮食计划，减少呕吐。

● 倾倒综合征包括：腹部疼痛和抽筋，恶心，腹泻，头晕，面部潮红，心动过速和晕厥。为了减少这些症状的发生频率，应不断强化新的饮食习惯，鼓励摄入富含简单碳水化合物的食物。

● 有神经性低血糖症状或其他餐后低血糖症状的患者，应进一步评估胰岛素介导的潜在低血糖。

结论

“通过手术干预来治疗糖尿病和代谢性疾病，还需要进行更多的研究，”专家小组总结道，“这种方法的科学原理是合理的，但是，涉及长期效果的问题仍然存在，胃旁路术后可能发生胰岛细胞增殖症（nesidioblastosis）。这些问题对糖尿病患者总死亡率的影响，在今后的临床研究中值得给予更多的关注。”

临床实践数据

在美国，2009年约有20万例减肥手术；在促进减肥和降低发病率方面，这些手术显示了良好的疗效。然而，目前的专家建议指出，减肥术后预期降幅达到25%的初始减肥效果，可能会在术后十年恢复。对饮食和生活方式干预的不依从，是体重恢复最重要的原因。

研究数据强调的要点

● 减肥术后体重恢复的预防，需要多学科团队的努力，应包括一个技术过硬的外科小组，1名初级保健医生，1名医疗专家，1名营养师。

● 对于术后体重顽固增加的患者，应及时对肠道减肥手术进行可行性调查。但是，如果吸收不良手术（如，胃旁路手术）程序正确，那么修正手术对体重恢复无效。

● 减肥术后，应保证每天平均摄入60g～120g蛋白质，以保持瘦体重。

● 减肥术后患者，应检测铁、维生素B12、叶酸、钙和维生素D水平，每6个月1次，为期2年，然后每年1次。至于维生素A和锌水平的检测，可根据患者的情况而定，如，术后有脂肪泻的患者应选择检测。

● 减肥术后的患者，应每天补充钙（1200mg～2000mg）+ 维生素D和复合维生素。大多数外科医生还建议，术后6个月内补充维生素B12，虽然复合维生素通常就能够提供足量的叶酸。

● 糖尿病患者减肥术后，糖尿病和高脂血症的治疗目标，可依据已达成共识的相关指南。

● 胃束带手术后的减重效应，可减缓或终止2型糖尿病的流行趋势；而减肥手术诸如胃旁路手术，似乎可以通过术后减重和其他代谢因素来延缓糖尿病的进程。

● 女性减肥术后12～18个月应尽量避免怀孕，曾接受减肥术的妊娠女性，需要特殊的营养监测。

● 体重下降幅度过快的患者，可能增加痛风发作的风险。因此，对于曾有痛风发作既往史的患者，减肥手术前就应开始痛风的预防。

● 减肥手术中胃容量减少带来的副作用，呕吐，可能会导致胃食管反流症。因此，这些术后患者的膳食种类应在几周～几个月内保持一致性，以避免这些术后并发症。

● 患者应不断接受辅导，以避免可以促进倾倒综合征的富含碳水化合物的食物和饮料。

● 胃旁路术后存在持续性低血糖的患者，可能促发高胰岛素血症。医生应该意识到这个潜在的并发症。