苏勇 姚越峰 刘绛 谭全达

皮肌炎合并间质性肺炎 18例临床分析

苏勇 姚越峰 刘绛 谭全达

目的 探讨皮肌炎合并间质性肺炎的临床特点,提高此疾病的认识水平。方法 对 18例皮肌炎合并间质性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 18例皮肌炎合并间质性肺炎患者中,临床主要表现为干咳、呼吸困难,X线检查均有双肺弥漫性病变,表现为双肺纹理增粗、小结节样、小叶间分隔、小叶实变、磨砂玻璃样或蜂窝样改变。18例患者均接受糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗,12例病情好转,6例死亡,病死率为 33.3%。结论 ①皮肌炎合并间质性肺炎死亡率高,间质性肺炎是皮肌炎预后不良的一个重要因素;②在应用糖皮质激素基础上早期联用免疫抑制剂可改善患者的预后。

皮肌炎;间质性肺炎;临床特点

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一种炎症性结缔组织疾病,以皮肤、肌肉症状为主要表现,除累及皮肤和肌肉外,还可引起多系统损害,如间质性肺炎(Interstitial lung disease, ILD)、吞咽困难、心律失常等,其中ILD最为多见和严重,国外有报道ILD发病率高达46%[1]。Arsura等[2]报道合并有间质性肺炎的患者存活率较未合并间质性肺炎的DM或多发性肌炎(PM)患者要低。我院 2002年 1月至 2010年 5月收治皮肌炎合并间质性肺炎患者18例,现分析报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 2002年 1月至 2010年 5月收治皮肌炎合并间质性肺炎患者 18例。18例患者符合以下诊断条件:①符合1975年Bohn等提出的DM诊断标准[3];②具有间质性肺炎的症状,表现为咳嗽、呼吸困难、发热、发绀、Velcro音、杵状指(趾)等,并均行胸部高分辨CT(HRCT),有明确的HRCT间质性肺炎的影像,后者主要表现为双肺野透明度降低,中下肺野周边部网格状、结节状、点片状阴影,局部呈毛玻璃样变及蜂窝样变,在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张和(或)胸膜下肺蜂窝样改变,多数患者上述影像学改变可混合存在[4]。同时排除用抗生素治疗好转的感染性肺炎。此外排除职业、环境、药物和心功能不全引起的肺气肿、肺结核等并符合下列诊断标准中 2项以上:①肺功能异常:具体表现为限制性通气功能障碍,如肺活量(Vc)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)等下降;弥散功能降低,一氧化碳弥散率(DLCO)＜80%时具有诊断意义及通气血流比例失调,如PaO2、PaCO2下降;②不明原因的静息或活动后气促;③不明原因干咳＞3个月;④肺部听诊闻及Velcro啰音。所有患者均行CT定位下肺活检,证实为间质性肺炎。

1.2 临床表现 18例患者男 8例,女 10例;年龄 29～74岁,平均56.3岁;从出现皮肌炎首发症状到发生间质性肺炎的时间为 25 d～40个月,平均 9个月。18例患者中,急性起病6例(33.3%),隐匿起病12例(66.7%)。合并恶性肿瘤2例,均为鼻咽癌。

皮肌炎表现有双上睑水肿性紫红色斑15例,Gottron征7例,近端肌无力 15例,肌肉疼痛或压痛 10例,吞咽困难 8例。间质性肺炎表现为咳嗽 18例(干咳为主),呼吸困难 16例,发热10例,发绀7例,Velcro音13例,杵状指(趾)5例。

1.3 实验室检查 18例患者外周血白细胞减少 5例,肌酸磷酸激酶(CPK)升高16例,AST增高14例,抗Jo-1抗体阳性4例。18例患者作肌电图检查均示肌源性损害,12例作肌组织病理检查均符合皮肌炎改变。18例均作胸部 CT检查,均有双肺弥漫性病变,其中磨玻璃影 3例,斑片状影 7例,网格状影 3例,蜂窝肺 5例。16例进行了肺功能检查,其中 11例为限制性通气功能障碍,5例为混合性通气障碍,以限制为主,均存在弥散功能降低。血气分析:血氧分压(8.02± 0.41)kPa,血二氧化碳分压(4.22±0.42)kPa,存在不同程度的低氧血症,无二氧化碳潴留。18例患者肺活检病理示闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)8例,寻常型间质性肺炎(UIP)6例,弥漫性肺泡损伤(DAD)2例及细胞型间质性肺炎(CIP)2例。

2 治疗及转归

18例患者均接受糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗,12例病情好转,6例(33.3%)死亡。4例单用糖皮质激素治疗病情好转,9例患者因单用糖皮质激素治疗疗效欠佳,联合使用免疫抑制剂,其中联合使用硫唑嘌呤 4例,环磷酰胺 4例,环孢霉素 1例,病情均好转。5例死亡病例在糖皮质激素治疗过程中,病情仍迅速进展,再联合使用环磷酰胺 4例,环孢霉素 1例,并使用抗生素治疗,病情无好转,最后因低氧血症而死亡。病死率为 33.3%。

3 讨论

DM是以免疫反应异常为特征的自身免疫性疾病。由于支气管、肺血管、肺间质和胸膜均富于结缔组织,因而是常为本病所累及的靶器官。DM合并间质性肺炎发病率较高,在各种结缔组织肺损害中居第 2位,死亡率亦高。自 1956年Mills和Mathews首先报道1例皮肌炎合并间质性肺炎以来,皮肌炎与间质性肺炎的关系渐受到重视。国外报道皮肌炎合并间质性肺炎约 10%～30%。间质性肺疾病与肌肉/皮肤病变出现时间和病变范围无相关性。DM合并间质性肺炎常是其预后不良的指标之一,除间质性肺炎本身病变外,尚可增加患者肺部感染率,加之DM患者呼吸肌无力易致分泌物潴留,糖皮质激素和/或免疫抑制剂的应用使感染发生机会增多,以致许多患者感染和病情不能缓解,最终因呼吸衰竭而死亡。

Tazelaar等[5]研究DM肺间质性疾病患者可分为4种病理类型:闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP),寻常型间质性肺炎(UIP),弥漫性肺泡损伤(DAD)及细胞型间质性肺炎(CIP)。其中40%患者表现为BOOP,可见细支气管闭锁和炎性细胞浸润,肺泡和间质中的嗜中性粒细胞占 17%,其他为巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞。UIP占 33%,病理可见正常肺组织间散步间质瘢痕和蜂窝样变,伴有大量淋巴细胞和浆细胞浸润,肺泡中充满大量巨噬细胞,肺泡灌洗液中淋巴细胞增多。DM合并间质性肺炎的发病机制未明,有证据表明体液免疫和细胞免疫可能共同参与了疾病的发生和发展[6]。细胞免疫主要表现在巨噬细胞的激活,释放趋化因子,致中性粒细胞和淋巴细胞激活,释放一些蛋白酶类物质和自由基,广泛破坏肺间质结构。同时,成纤维细胞活化,异常增殖,胶原和弹性蛋白生成与代谢异常,引起弥漫性肺纤维化。国外报道皮肌炎或多发性肌炎合并间质性肺炎支气管肺泡灌洗液显示CD25+CD4+T淋巴细胞比例增加,而且在激素抵抗型间质性肺炎支气管肺泡灌洗液CD25+CD8+T淋巴细胞比例增加,提示T淋巴细胞在皮肌炎合并间质性肺炎的发病机制中起主要作用[7]。

皮肌炎合并间质性肺炎的临床表现根据肺部的表现可分3种类型:急性进展型、慢性进展型和无症状型,其中以急性进展型病情最重[8],常表现为急性发热,进行性呼吸困难,发绀,干咳,此时常无肌无力症状,动脉血氧分压急剧下降,继之呼吸衰竭,可在短时间内死亡。在这组病例中死亡 6例的表现与其相似,占皮肌炎合并间质性肺炎病例总数的 33.3%,提示合并间质性肺炎是皮肌炎预后不良的一个重要因素,病死率高,应引起临床医师的关注。

PM/DM肺损害诊断的最有效手段是HRCT,可以较早发现肺损害。CT所见与肺功能损害高度相关。文献报道以网状影及磨玻璃影多见,偶伴斑片状实变影,蜂窝状影较少[9]。

PM/DM肺损害血清学检查:①酶学改变:绝大多数患者在病程的某一阶段,可出现肌酶活性增高,其中以CK最为敏感,是诊断本病的重要指标之一;②肌红蛋白测定:多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高,且与病情呈平行关系,有时先于CK升高;③抗Jo-1抗体:是肌炎标志性抗体,肺间质病变与抗Jo-1抗体密切相关。在PM/DM中,血清抗Jo-1抗体阳性率达 20%～30%,出现肺间质损害者,阳性率为 50%～75%。文献报道[10,11],抗 Jo-1抗体阳性患者中,有 75%～82%出现肺间质性炎症。抗Jo-1抗体是诊断DM并肺间质性肺炎的预后一项非常重要的指标。抗Jo-1抗体阳性者,间质性肺炎及关节炎症状突出,合并肺部感染概率高,而肌痛或肌无力症状轻,出现吞咽困难概率低。国外报道DM在出现间质性肺炎后,平均生存期仅 8个月[12],因此,临床医师应对此病引起足够重视,对 DM或 PM患者常规进行肺功能、胸部HRCT、血气分析等检测,必要时活检,以便早期确诊。实际工作中,临床医师若能及早发现一些间质性肺炎发生的预示性指标,将会大大减少病死率,延长患者的寿命。

皮肌炎合并间质性肺炎目前仍无特殊的治疗方案。一般认为糖皮质激素是一线的治疗药物。如外周血白细胞减少、AST增高而 CPK正常,提示可能对激素不敏感[13],预后不良。本组 18例中有 5例在糖皮质激素治疗过程中,渐出现呼吸困难,肺功能测定示严重限制性通气功能障碍,病情进展迅速,后出现严重低氧血症,最后因呼吸衰竭死亡。因此临床对急性进展型间质性肺炎应特别警惕,尽量早期诊断,在应用糖皮质激素治疗的基础上及早用免疫抑制剂,以逆转病情的发展。对于激素抵抗型间质性肺炎,糖皮质激素联合免疫抑制剂可能有效,如环磷酰胺、环孢霉素等,但对急性进展型患者应注意早期诊断,在肺泡-毛细血管膜不可逆损害之前,在应用糖皮质激素的基础上及早加用免疫抑制剂,特别是联合使用环磷酰胺冲击或环孢霉素治疗,以降低病死率。综合近几年文献预示皮肌炎患者可能发生间质性肺炎的征象有如下几种[14,15]:①皮肤坏死、雷诺现象及甲周红斑,仅有皮肤症状而无肌肉症状;②血清AST增高而CPK正常;③血清铁蛋白增高;④抗Jo-1阳性;⑤指甲壁扩大毛细血管袢;⑥KL-6(Ⅱ型肺细胞产生的黏蛋白类高分子糖蛋白)增高。

[1] Marie I,HachullaE,Hat ron PY,etal.Polymyositisanddermatomyo-sitis:shortterm and longterm outcome,and predictive factors of prognosis.Rheumatol,2001,28:2230-2237.

[2] Arsura EL,Greenberg AS.Adverse impact of interstitial pulmonary fibrosis on prognosis in polymyositisand dermatomyositis.Semin A rt hri tisRheum,1988,18:29-37.

[3] Bohan A,Peter JB.Polymyositis and dermatomyositis.N Engl J Med,1975,292(7):344.

[4] American Thoracic Society.Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment.International consensusstatement.American Thoracic Society(ATS),and the European Respiratory Society(ERS).Am J Respi r Crit Care Med,2000,161(2 pt 1):646-664.

[5] Tazelaar HD,Viggiano RW,Pickersgill J,et al.Interstitial lung disease inpolymyositis and dermatomyositis.Clinical features and prognosis as correlated with histologic findings.Am Rev Respir Dis, 1999,141(3):727-7 33.

[6] KurasawaK,NawataY,Takabayashi K,etal.Activation ofpulmonary T cells in corticosteroid resistant and sensitive interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis.Clin Exp Immunol,2002,129: 541-548.

[7] Kurasawa K,Nawata Y,TakabayashiK,et al.Activation of pulmonary Tcells in corticosteroid-resistant and-sensitive interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis.Clin Exp Immunol,2002,129 (3):541.

[8] Marie I,Dominique S,Remy-Jardin M,et al.Interstitial lung diseases inpolymyositis and dermatomyositis.Rev Med Interne,2001,22 (11):1083.

[9] 高洁生,向学东,吴轰,等.皮肌炎肺损害 31例临床分析.中华风湿病学杂志,2002,4:288-289.

[10] 张丽君,叶志中,庄俊汉.抗Jo21抗体在多发性肌炎/皮肌炎中的临床研究.中华风湿病学杂志,2004,8:165-167.

[11] 张梅荣,马骥良.抗Jo21抗体与特发性炎性肌病关系的研究.中国免疫学杂志,1999,15:517-518.

[12] Lakhanpal S,Lie JT,Conn DL,et al.Pulmonarydisease inpolymyositis/dermatomyositis:a clinicopat hologicalanalysisof 65 autopsy cases.Ann Rheum Dis,1997,46:23-29.

[13] Takada T,Suzuki E,Nakano M,et al.Clinical featuresof polymyositis/dermatomyositiswith steroid-resistantinterstitial lung disease. Intern Med,1998,37(8):669.

[14] Marie I,Hatron PY,Hachulla E,et al.Pulmonary involvement inpolymyositis and in dermatomyositis.J Rheumatol,1998,25 (7):1336.

[15] Bandoh S,Fujita J,Ohtsuki Y,et al.SequentialchangesofKL-6 in seraof patientswith interstitial pneumonia associated with polymyositis/dermatomyositis.Ann Rheum Dis,2000,59(4):257.

529500广东省阳江市人民医院内二科