李泽树 杜 波 杨建国

齐鲁石化医院集团中心医院胸心外科，山东淄博 255400

标准肺癌手术是采用胸部后外侧切口，长约25 cm左右[1]。其最大优点是解剖显露好，但要切断较多胸部肌肉，损伤大、术后切口疼痛重，术后容易造成肩关节功能障碍。随着医学治疗模式的转变，肺癌治疗也更加注重减少对患者的创伤及切口美容。2007年～2010年，笔者采用胸壁前外侧小切口行肺癌根治术治疗早期肺癌28例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例患者，男18例，女10例。平均年龄（57.4±12.4）岁。左肺上叶病变6例，左肺下叶病变6例，右肺上叶病变5例，右肺中叶病变4例，右肺下叶病变7例。术前胸部CT见肿瘤大小为（3.2±0.9）cm，无明显纵隔淋巴结肿大。术后病理按1997年UlCC标准分期为Ⅰ期16例，ⅡA期12例。

1.2 手术方法

所有患者术前常规行血常规以及生化检查、心电图、腹部B超、胸部CT、纤维支气管镜检查、肺功能测定，行头颅核磁共振及全身骨扫描检查排除有转移情况。所有手术用双腔插管、全身麻醉、单肺通气。采用健侧90°卧位，患侧上肢固定在托手架上。记号笔标记前外侧小切口，从锁骨中线至背阔肌前缘之间，长约10.0 cm。女性患者避开乳房，皮肤切口适当下移。沿标记线依次切开皮肤、皮下组织，沿前锯肌肌纤维方向钝性分离至肋间表面（女性患者沿乳房后间隙潜行分离到第4肋间），注意不要切断胸大肌和背阔肌。经第5肋骨上缘切断肋间肌、入胸，置入肋骨撑开器缓慢撑开肋间，避免一次撑开过大，用电刀向前向后顺肋间继续切开肋间肌，边切边继续缓慢撑开肋间，避免造成肋骨骨折。肋间肌切开，前到胸骨外缘4 cm左右（避免损伤胸廓内动脉），后达脊柱旁8 cm左右，注意避开肋间血管和神经，再用另一腹腔牵开器沿切口方向撑开，两牵开器呈垂直“十”字交叉[2]。术中根据需要调整手术床的位置，使拟解剖的胸腔内脏器获得最佳暴露，从而易于手术操作。胸腔内操作以单手加器械为主，术中注意仔细止血，从而保证视野清晰。常规行肺叶切除及纵隔淋巴结清扫。术中所有肺血管均采用结扎加缝扎的传统方法，未借助一次性血管切割缝合器；采用6-0直线缝合器（常州康迪器械有限公司）处理支气管和分裂不全的肺裂。

2 结果

本组患者全部行肺叶切除术，手术时间（144.50±31.45） min，术中出血（253.93±41.38） mL，术后均在手术室顺利拔出气管插管。术后第1天下床活动者5例，第2天16例，3～4 d 9例。术后引流量（433.36±99.19）mL，术后住院时间（10.36±1.10）d。无肺不张、肺炎、脓胸等并发症。全组患者无围手术期死亡，无纤支镜吸痰以及用呼吸机辅助呼吸。

3 讨论

近年来，随着电视胸腔镜（VATS）技术的发展和成熟，已经成为重多胸部疾病外科治疗的最好选择，但VATS对肺癌的治疗仍有异议[3]。另外，胸腔镜手术需要一个较长的学习曲线，术中需要大量一次耗材，造成手术费用较高，难以在基层医院开展。而标准后外侧切口切断部分胸大肌、背阔肌、斜方肌、菱形肌和前锯肌，导致术后持续性胸壁切口疼痛、肩关节活动障碍，严重影响患者生活质量。前外侧小切口不切断胸壁肌肉[4]，相比传统切口具有以下优点：①切口小，不切断胸壁肌肉，开胸出血减少。②开、关胸用时减少，术后创伤性应激反应小，疼痛时间短、程度轻，利于患者咳嗽以及早期下床活动，有效地预防了肺不张、肺部感染等并发症。③术后恢复快、缩短住院周期，降低住院费用。④不切断肩关节附带肌，不牵拉肩胛骨，对肌肉及骨骼影响较小，对肩关节功能影响小[5]。

笔者总结本组28例早期肺癌患者采用前外侧小切口根治术的治疗，认为：①选择正确的切口入路。最主要的是保证安全地处理肺门和叶间裂血管。通过术前详细的阅读胸部CT，对于肿块所在的位置、大小、侵犯范围等有较明确的判断，分析手术的困难，切口的选择以便于处理血管为准。根据处理难易，切口可以偏前或偏后些以方便手术操作。②麻醉双腔气管插管要保证手术侧肺萎陷满意、视野良好。必要时可以借助纤维支气管镜确定插管位置。③安全、可靠地血管处理是肺癌手术的关键。对于肿块较大或中央型肺癌，处理肺门血管时，先穿线、结扎近心端血管，然后游离远心端，分别在近、远心端上血管钳钳夹，切断后，再结扎或缝扎近心端。术中可以完成单手腔内打结，无需用血管切割缝合器，从而大大降低手术费用。④标准清扫引流区域淋巴结。笔者体会，无论哪种入路均不影响纵隔淋巴结的清扫，只是需要配有长柄电刀，对较深部的出血点可以用钛夹止血。⑤不切断胸壁肌肉和肋骨，不需牵拉肩胛骨，术后肩关节功能基本不受影响，无一例发生冻结肩。

尽管这种手术方法有较多的优点，但是考虑到手术的安全性，病例的选择有一定的局限性，主要适用于：①肿块直径小于5 cm；②CT检查没有明确纵膈淋巴结转移；③没有壁层胸膜、纵隔受侵或广泛的胸膜粘连；④肺功能耐受单肺通气和肺叶切除；⑤肺血管处理相对容易，不必采取心包内处理。

总之，只要病例选择合适，前外侧小切口行早期肺癌切除手术是安全、有效的，值得在基层医院推广的。但是，前外侧小切口相对视野受限，不能取代常规开胸手术[6]，要求外科医师有熟练的常规开胸行肺癌根治的技术。为了患者的安全，必要时可以延长切口，改为传统手术方式，不能为了小切口而小切口[7]。

[1] 张学宪，梁庆正.实用肺外科学[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：269-272.

[2] 张为迪，宋平平，刘希斌，等.改良前外侧小切口在肺癌手术中的临床应用[J].中国肺癌杂志，2006，9（5）：471-472.

[3] Yallagisawa M,Kurihara H,kimura C,et al.A nove potent vasoconstrictor poptide produced by vascular endothelial cells[J].Nature,1998,332（4）:411-415.

[4] 魏慎海，田迸涛，宋小平，等.微创肌肉非损伤性开胸在肺部手术中的应用[J].实用医学杂志，2008，24（10）：1760-1761.

[5] Fibla AJ,Gomez SG,Farina RC,et al.Lobectomy versus limited resection to treat non-small cell lung cancer in stage I：A study of 78 cases[J].Arch Bronconeumol,2003,39（5）:217-220.

[6] 宋定伟，赵芝乔，宋义英，等.不依赖胸腔镜的小切口在肺癌外科的应用[J].实用医学杂志，2010，26（16）：2949-2950.

[7] 王丽. 电视胸腔镜辅助小切口在肺癌手术中的应用[J].中国当代医药，2011,18（3）：183-184.