陈 军

南京医科大学附属苏州市立医院东区脑外科，江苏苏州 215001

弥散性轴索损伤（diffuse axonalnal illjury，DAI）是外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤[1]。在重型颅脑损伤中占28% ～ 42%，死亡率高达39.3%，致残率达25.0%，临床治疗尚无明确有效药物和措施，多数患者预后不佳。笔者所在科室2004年1月～2010年月6月收治56例DAI患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男44例，女12例；年龄最大75岁，最小17岁，致伤原因多为车祸及坠落。临床表现：①意识改变：受伤当时立即出现昏迷，且昏迷时间长，甚至植物生存或死亡。②瞳孔改变：表现为一侧或双侧瞳孔小于正常，或散大，对光反射迟钝或消失，伴患侧凝视。③伴随症状：频繁呕吐，消化道出血，顽固性呃逆。④生命体征紊乱：呼吸忽快忽慢，有时呈叹气样，甚至呼吸骤停；血压多数偏高，心率有快有慢；伤后短时间内出现中枢性高热或体温不升。

1.2 治疗方法

1.2.1 辅助检查 本组患者，均经头部CT或MRI扫描证实DAI存在，表现为：①大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围多个点状或小片状高密度影；②弥散性脑水肿、脑肿胀、脑室受压或脑中线结构移位不明显（＜0.5 cm）；③合并蛛网膜下腔出血或无明显占位效应的硬膜下血肿。

1.2.2 治疗方法（综合治疗） 年龄分组：＜40岁32例，其中6例（18.8%）死亡，16例（50.0%）恢复良好；40～60岁16例，其中9例（56.3%）死亡，4例（25.0%）恢复良好；＞60岁8例，其中7例（87.5%）死亡，1例重残。急性期：维持呼吸道通畅，气管插管或气管切开，甚至呼吸机辅助呼吸；对伴有脑水肿者，适当限制液体入量，使用脱水药物治疗；监测体温，中枢性高热给予冬眠疗法；维持水、电解质和酸碱平衡，神经营养治疗。恢复期：生命体征稳定后行高压氧治疗，辅以针灸、功能锻炼。将年龄、入院时GCS、原发性昏迷和分型分别于分组后，伤后1个月、3个月给予GOS（glasgow outcome scale）分级。

1.2.3 分型 轻型（DAIⅠ型）6例，CT扫描无异常发现，全部恢复良好；中型（DAIⅡ型）10例，CT扫描仅2例发现脑内点状高密度影，除中残2例外其余恢复良好；重型（DAI Ⅲ型）29例，CT或MR扫描提示大脑皮质与髓质交界处，胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围多个点状或小片状高密度影，其中死亡13例（44.8%），植物生存3例，重残2例，中残5例，预后良好者6例（20.7%）；特重型（DAI Ⅳ型）：11例，CT扫描提示弥散性脑水肿、脑肿胀、脑室受压，可伴蛛网膜下腔出血或无明显占位效应的硬膜下血肿，9例（81.8%）死亡，1例植物生存，1例重残。

2 结果

2.1 疗效

入院时GCS＞8分：4例，全部恢复良好；6～8分：25例，2例（8.0%）死亡，植物生存1例，重残1例，中残7例，14例（56.0%）恢复良好；3～5分：27例，20例（74.1%）死亡，植物生存3例，重残2例，2例（7.4%）恢复良好。

2.2 原发性昏迷

伤后1周内：除18例（85.7%）死亡，3例恢复良好；伤后1周～1个月：3例（14.3%）死亡，1例重残，2例中残，15例（71.4%）恢复良好；伤后1月～3月：1例（10.0%）死亡，2例重残，5例中残，2例（20.0%）恢复良好；伤后3月以上：4例植物生存。

3 讨论

一般来讲，年轻人的预后要明显好于年龄大者，大于60岁者，死亡率占同组病例87.5%，而小于40岁者，死亡率占同组病例为18.8%，恢复良好为50.0%；分型越重，死亡率越高，预后越差，重型的死亡病例占同组病例为44.8%，特重型的死亡病例占同组病例的81.8%，轻、中型无死亡病例，恢复良好达25.0%；GCS分值越高，预后越好，本组分值大于8分者，全部恢复良好，分值3～5分，死亡率达74.1%，仅2例恢复良好，且年龄小于40岁；81.8%的死亡病例在伤后1周内，1周内神志转清者恢复良好。本组患者，随着原发性昏迷时间的延长，预后不佳。本组昏迷时间为伤后1周～1个月，15例恢复良好，占同组患者的71.4%，昏迷时间为伤后1～3个月，恢复良好占同组患者的20.0%。

弥漫性轴索损伤自1982年Adams 等正式命名以来，作为一个独立特殊的颅脑损伤类型， 逐渐被神经外科学界接受[2-3]。多数学者认为DAI 可能是导致颅脑损伤患者死亡、植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因，是外伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI） 中最严重的损伤之一。 研究发现颅脑损伤伤情与轴索损伤程度有关， 伤情越重轴索损伤越严重[4]。目前对DAI 治疗尚无明确有效的药物和措施， 主要采取减轻脑水肿、降低颅内压、防止继发性损害等综合处理措施。影响DAI预后的因素很多，通过临床特点（年龄、入院时GCS、原发性昏迷、分型）来判断预后对临床工作有重要意义[5-6]。通过本组患者分析发现：年龄轻，入院时GCS分值高，原发性昏迷时间短，分型轻，预后相对较好；反之，则预后差，但死亡患者多数在1周内。年轻人预后较好可能与各组织器官功能旺盛，代偿能力强且组织修复能力强有关。DAI的病理变化为光镜下见胼胝体、脑干上端、大脑白质等部位广泛神经轴索肿胀、断裂，并出现轴索球。入院时GCS分值、原发性昏迷时间、分型与神经轴索损伤的严重性和广泛性关系密切，入院时GCS分值高，原发性昏迷时间短、分型轻，表明神经轴索损伤程度较轻，范围较小，预后相对较好；相反则表明神经轴索损伤严重，范围广泛，预后差[7-8]。因此年龄、入院时GCS、原发性昏迷与分型均有助于判断预后。

[1] 孙志博，张伟，宋健民. 弥漫性轴索损伤的病理改变及临床探讨[J].黑龙江医药科学，2005，28（3）：73

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[8] 裘明德.神经外科新的实践[M].兰州：兰州大学出版社，2003：31-83.