张 森 王 旸 余 杰 张 帆

河南省南阳市中心医院放疗科，河南南阳 473009

食管癌中重度狭窄患者往往为中晚期，大部分患者已失去外科手术机会或不能耐受手术，放射治疗为其治疗主要手段。为解决进食困难及控制病变，笔者所在医院对2008年3月～2010年3月收治的23例中重度狭窄食管癌患者（重度梗阻或食管钡餐造影示有穿孔前迹象），经食管支架植入术后，较好地缓解了吞咽困难，提高了生活质量，并行局部三维适形放疗后，取得较好的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者，男17例，女6例，年龄41～78岁，中位年龄59.3岁。病理证实，鳞癌21例，腺癌2例。食管造影示位于胸上段5例，胸中段15例，胸下段3例，其中穿孔前迹象4例。狭窄长度5～10 cm，平均6.5 cm。患者初诊均时有中重度进食困难症状。应用Stooler分级标准：0级无进食困难；1级进固体食物受阻；2级进半流饮食受阻；3级进流质饮食受阻；4级饮水困难。本组23例按此标准评估3级17例，4级6例。

1.2 治疗方法

支架植入：术前口服2%利多卡因胶浆10 mL局麻，安定10 mg肌注，654-2 10 mg肌注，并行食管泛影葡胺造影，确定病灶部位、长度、狭窄程度，选择适当支架（国产钛镍合金网状被覆内支架），在X线数字胃肠机下，用导丝通过肿瘤区后，扩张器将狭窄病变部位扩张，然后将安装有适宜食管支架的支架释放器沿导丝将支架送至适当位置。支架植入术后给予消炎、止酸、止吐对症处理。

放射治疗：本组患者支架植入术后2周，患者能正常进食，体力恢复，体重增加，情绪稳定，血常规，肝、肾功能均正常后，开始放疗。采用北京大恒医疗设备有限公司的STAR-2000三维放疗计划系统。应用CT模拟定位，将图象信息传输至TPS计划系统，勾画出肿瘤靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）和计划靶体积（PTV），并标记出周围的重要敏感器官（如：正常肺组织、脊髓等）。在GTV的上下界外放3～5 cm，周边外放0.8 cm构成CTV，CTV外放0.5～1.0 cm为PTV，如果脊髓包含在PTV内，则要将其排除在外。将PTV外放0.5 cm设定为适形照射野，设计3～5个共面照射野。通过剂量体积直方图（DVH）优化放疗计划，保证 90%以上剂量曲线包绕计划靶区边缘，并确保周围重要脏器照射剂量在安全范围，在普通模拟机下进行验证后，应用西门子直线加速器6MVX射线进行三维适形放疗，常规分割2 GY/次，1次/d，5次/周，根治剂量为60～64 Gy/6～6.4 w，姑息计量为50Gy/5w[1]。每周查血常规1次，白细胞低于3.0×109/L，暂停放疗；36～40 Gy时，重新CT定位，更改放疗计划。

2 结果

本组23例患者支架植入均一次成功，植入过程中有5例少量出血，对症处理后症状消失，术后第2天患者均能进流食或半流食，部分患者能进软食；术后23例患者均用不同程度胸骨后疼痛及异物感，给予奥美拉唑等药物应用于1～2周内缓解。于2周后开始放疗，6例行姑息性放疗，17例行根治性放疗。放疗过程均未出现出血、穿孔、下咽困难等症状，每周检查血常规，无白细胞降低；患者均有不同程度放射性食管炎表现（20～40 Gy左右时），但能耐受，给予对症治疗后，放疗未终止。放疗后均能正常饮食。

放疗结束后随访满两年，失访1例（失访按死亡计算），3例于6～9个月死亡，2例于9～12个月死亡，12例于12～24个月死亡。一年生存率为73.91%（17/23），两年生存率为21.74%（5/23）。随访中患者进食顺利，体重增加，X线食管造影示支架原位，膨胀完全，造影剂通畅，不影响正常生活。

3 讨论

食管癌性狭窄影响患者生活质量及生存期；多数吞咽困难，无法正常进食，多因营养障碍而死亡。为解决吞咽困难，食管内支架植入治疗食管癌性狭窄具有操作简单、创伤少、并发症少、解除狭窄立竿见影等优点，在临床已广泛应用[2-3]。钛镍合金网状被覆内支架生物相容性好，耐磨，耐腐蚀，植入操作简单，疗效显著。食管支架置入可缓解肿瘤灶局部狭窄，既解决患者饮食问题，又可在一定程度上阻止肿瘤向腔内生长，甚至可防止食管气管瘘及纵膈瘘，可明显延长生存时间，提高生存质量，但支架植入术对癌灶本身并无明显治疗意义。由于食管癌以鳞癌为主对放疗敏感，所以对原不宜放疗的食管癌患者在行内支架术后，给予放疗，可使患者得到更好的治疗效果[4]。放疗定位准确与否直接影响放疗疗效，CT模拟机下定位，行三维适形放疗较好地解决了这一问题。

据文献报道，钛镍合金支架置入对食管癌放疗的物理吸收剂量影响较小[5]。因此本组未作剂量修正，对患者的治疗剂量为：根治剂量60～64 Gy/6～6.4 w，姑息剂量50 Gy/5 w。放疗过程中出现的食管炎症状均能耐受。

总之，食管癌中重度梗阻患者内支架植入术后行局部三维适形放疗，改善了进食及的生活质量，延长了生存时间，提高了近期疗效。

[1] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：553-560.

[2] 陈竺，黄洁夫.临床诊疗指南（急诊医学分册）[M].北京：人民卫生出版社，2009：204.

[3] Komori M,Takada K,Tomizawa Y,et al.Urinary trypsin inhibitor improves peripheral Microcirculation and bronchospasm associated with systemic anaphylaxic in rabbits In vivo[J].Shock,2003,20（2）:189-194.

[4] Zhong J,Wu Y,Xu Z,et al.Treatment of medium and late stage esophageal carcinoma With combined endoscopic metal stenting and radiotherapy[J].Chin Med J[Engl],2003,116（1）:24-28.