陆殿元 周柱玉 赵丽英 周俊宇 蔡建荣 沈理

发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝, 是各种疝中最常见的类型。其中斜疝约占腹股沟疝的95%,男性多于女性, 两性发病率之比约为15: 1, 右侧发病者多于左侧[1]。本研究对101例（共计108个病灶）经临床手术证实为腹股沟疝的患者进行回顾性分析, 以期探讨高频超声及彩色多普勒血流显像在诊断腹股沟疝中的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组101例患者均为本院2008年1月—2009年12月住院手术的病例。其中男性87例, 女性14例, 年龄4～85岁。101例患者共计病灶108个, 其中病灶位于右侧腹股沟60个, 位于左侧腹股沟48个。发现腹股沟肿块时间最短为5 h, 最长者16年。其中7个病灶为不可复性肿块, 余为可复性。101例患者中5例患者伴局部疼痛。所有患者均以腹股沟触及肿块于本院行高频超声及彩色多普勒血流显像检查。

1.2 仪器和方法

应用PHILIPS公司HD11、ESAOTE公司AU5彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7.5～10 MHz。检查时患者取平卧位, 大腿外展, 充分暴露腹股沟, 依次检查腹股沟、会阴部及阴囊, 而后采取站立位, 嘱患者行Valsalva动作对比检查, 仔细观察病灶部位、大小、形态、内部回声特点以及是否活动等。最后加用彩色多普勒血流显像观察病灶内血供情况。结合疝内容物的病理状态和临床特点, 分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝[1]。

2 结 果

本组101例腹股沟疝患者, 共计108个病灶, 经手术及病理证实斜疝101个, 直疝7个。108个病灶中易复性疝99个, 难复性疝2个, 嵌顿性疝6个, 绞窄性疝1个。疝囊内容物为大网膜49个（图1A）, 肠管50个（图1B）,积液5个（图1C）, 脂肪1个, 部分大网膜和积液1个, 大网膜及部分结肠2个。疝囊位于园韧带旁5个, 精索内或旁74个, 腹股沟管内19个, 阴囊内3个, 腹股沟三角7个。与手术结果比较, 高频超声及彩色多普勒血流显像检查病灶诊断正确共102个, 准确率为94.4%。误诊5个病灶, 漏诊1个病灶。其中4个病灶误诊为囊性肿块,1个病灶误诊为混合性肿块, 漏诊的1个病灶因内容物已回纳, 超声提示为阴性。

3 讨 论

3.1 腹股沟疝的临床特点

发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝, 是各种疝中最常见的类型。腹股沟疝有斜疝和直疝之分。斜疝从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出, 随病程的发展逐渐向内、下、前向斜行穿越腹股沟管, 出腹股沟管外环而达体表。在男性, 疝块还可继续向阴囊方向发展; 在女性, 则终止于大阴唇。直疝系从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角直接由后向前突出于体表的疝。其并不经过内环, 也不进入阴囊[1]。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝囊外覆盖层组成。而疝内容物以小肠最多, 大网膜次之[2]。结合疝内容物的病理状态和临床特点, 分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝。高频超声可清楚地显示腹股沟区的肌肉和筋膜, 并能显示疝的特征性声像图, 具有很高的准确性和敏感性。彩色多普勒血流显像能清晰显示疝内容物的血供情况及精索内血供情况, 为临床手术时机的选择提供重要依据。

3.2 腹股沟疝的高频超声声像图特征

回顾性分析本组经手术确诊的108个病灶高频超声声像图特征: 高频超声均能清楚显示疝囊颈和疝内容物, 并可在内环口处清晰显示内容物来自腹腔。本组49个病灶内容物为大网膜, 声像图特征为团状或筛网状高回声团, 团块疏松, 内部回声欠均匀（图1A）;另50个病灶内容物为肠管, 声像图显示肠管管壁特点、杂乱肠内容物及气体、液体回声, 并可见肠蠕动,部分肠管周围存在少量无回声区（图1B）; 另5个病灶内容物为积液, 声像图特征为无回声区, 一般内部透声较好, 探头加压该无回声区体积可缩小, 甚至消失（图1C）。另1个病灶内容物为脂肪, 声像图特征与大网膜类似, 另3个病灶内容物为部分大网膜部分肠管或积液,其特征亦为上述内容物的综合表现。

回顾本组误诊的5个病灶, 其中4个病灶声像图表现为无回声区, 1个病灶表现为混合性回声区。经分析,多数情况因检查者缺乏经验, 对腹股沟疝内容物的多种表现形式缺乏认识, 探头加压不当, 从而导致误诊。本组漏诊的1个病灶, 亦是如此, 该患者平卧位及站立位扫查均未发现肿块, 因此超声诊断报告为阴性。

腹股沟疝是否可复、是否嵌顿对临床治疗来讲十分关键, 对于临床医生选择手术时机亦十分重要。

图1 腹股沟疝的高频超声声像图 1A: 手术证实疝囊内容物为大网膜; 1B: 手术证实疝囊内容物为小肠肠管; 1C: 手术证实疝囊内容物为腹水; 1D: 手术证实右侧斜疝嵌顿, 末端部分回肠坏死穿孔

本组101例（108个病灶）手术确诊患者中, 6个病灶为嵌顿性腹股沟疝, 1个病灶为绞窄性腹股沟疝, 2个病灶为难复性疝, 余为可复性疝。可复性疝无论是何种内容物, 均表现为站立位时或增加腹压后肿块体积可增大, 平卧位或减小腹压后或探头加压时肿块体积可缩小甚至肿块消失。当内容物为肠管时, 一般可见肠壁层次结构清晰, 肠内容物旋动, 肠蠕动节奏正常。疝发生嵌顿时一般改变体位肿块体积无改变, 本组6个嵌顿性疝病灶均为腹股沟斜疝, 内容物均为肠管, 其中5例伴局部疼痛和白细胞升高。高频超声表现为管壁稍增厚, 内部回声减低, 层次结构欠清, 肠蠕动减弱或消失, 疝囊内出现无回声区, 疝囊颈部内容物无活动度, 探头加压或行Valsalva动作时疝内容物不活动。本组1个病灶为绞窄性疝, 表现为肠蠕动消失, 肠壁结构显示不清, 回声减低, 肠间及大网膜间可见不规则无回声区。

3.3 彩色多普勒血流显像在腹股沟疝诊断中的应用

回顾分析本组经手术确诊的108个病灶彩色多普勒血流显像特征: 可复性疝一般在内容物上均能测及血流信号, 多为多血供或类似于该组织的正常血供, 流速曲线亦和该正常组织无异。嵌顿性疝一般表现为内容物血流信号明显减少呈星点状或无法测及, 流速曲线低平或阻力增高（图1D）。当发生绞窄性疝时, 则内容物上无法测及血流信号, 但当内容物少血供时也不能除外绞窄性可能。对于小儿腹股沟疝, 彩色多普勒血流显像也应检查双侧精索及睾丸血流情况, 据文献报道新生儿及婴儿嵌顿疝, 有时精索本身虽无扭转,但因受压时间过长, 易引起睾丸坏死。另据Cameron（1994）报道很多病人是在手术中辨认疝囊解剖关系然后获得确诊。对于临床要求较高的医院, 彩色多普勒血流显像还能清楚显示腹壁下动脉位置, 为鉴别斜疝或直疝提供依据。

总之, 通过对本组病例的分析, 作者认为高频探头及彩色多普勒血流显像对腹股沟疝的诊断确切有用,为临床诊断和治疗提供了重要依据。

[1] 吴孟超,吴在德. 黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:10.

[2] 李福年,周荣祥,李杨. 腹壁与疝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004: 195-280.