胡浩清 费维 曹蓉蓉 张少军

肛瘘是肛肠科中的常见病、多发病, 手术是治愈肛瘘的唯一途径[1]。手术治疗肛瘘, 必须对肛瘘的走向、内口的定位、主管和支管的走向、数目及与括约肌的关系、位置等有清晰的判断[2]。目前肛瘘的诊断方法有多种, 影像学诊断主要包括瘘管X线造影、CT、超声、MRI等[3]。经直肠腔内超声（transrectal ultrasound, TAUS）具有实时性、成像不受内脏蠕动和呼吸等因素干扰、内外括约肌显示较为清楚、便于Park's分型的优点。但由于内口位置表浅, 常处于超声的近程较高回声区内, 常规TAUS很难识别[4]。且当TAUS用于显示瘘管的解剖结构和诊断内口时, 由于受到检查仪器性能、超声探头分辨力、内口位置以及患者肠道清洁情况等诸多因素的影响, 其诊断准确率差异很大[5]。

本研究对患者同时进行常规TAUS与过氧化氢造影超声（hydrogen peroxide transrectal ultrasonography,HPUS）检查, 用以探测肛瘘瘘管的走向、主支管的位置、数目、内口的位置等, 并与手术结果比较两者的准确率。评价HPUS对肛瘘诊断的准确率, 为临床提供更可靠的依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2008年7月—2010年6月在本院住院治疗并确诊为复杂性肛瘘的患者49例。其中男性45例、女性4例, 年龄19～60岁, 平均（38.2±4.6）岁。病程1.2～14.0年, 平均（2.9±0.8）年。术前先循序进行详细的专科检查、常规TAUS和HPUS。

1.2 仪器和方法

采用GE公司LOGIQ 5彩色多普勒超声仪及高频线阵浅表探头（频率12 MHz）和端射式直肠腔内探头（频率6 MHz）进行检查。检查前嘱患者排空大便或清洁灌肠。检查时患者取左侧卧位, 双腿屈曲, 对外口周围皮肤进行局部消毒。应用线阵高频浅表探头（12 MHz）显示浅表组织皮肤或皮下组织病变, 再应用经直肠腔内端射探头（6 MHz）将其顶端导入肛门;检查时轻轻摆动和转动探头以变化检查角度和切面,检查肛周瘘管情况, 显示肛管深部或直肠周围间隙病变, 记录图像及数据后完成常规直肠腔内超声检查并撤出探头。再次消毒外口, 插入细胶管, 缓慢注入适量3‰H2O2溶液进行造影, 操纵探头在肛周及肛管内检查,记录图像及数据。将两者检查结果与术中结果对照。

1.3 观察项目

1.3.1 内口 瘘管穿越内括约肌平面到达黏膜这一点被确定为内口, 常规TAUS显示为连续经内括约肌的低回声区, 经常在毗邻内括约肌的黏膜上出现小的回声缺失, HPUS则显示为连续经内括约肌的高回声区。内括约肌回声连续性中断为内口阳性、内括约肌回声无连续性中断为内口阴性。

1.3.2 瘘管主支 常规TAUS显示外口与肛管之间的低回声区域, 大多呈索条状, HPUS显示为高回声区。超声显示瘘管主支可见, 与周围软组织混合性中等回声境界清晰的为瘘管主支阳性, 不清晰者为瘘管主支阴性。

1.3.3 瘘管分支 常规TAUS显示为与主支相连的低回声索条, 常比主支细; HPUS显示为与主支相连的高回声索条。瘘管分支清晰可见的为瘘管分支阳性, 不清晰者为瘘管分支阴性。

1.4 统计学处理

应用SPSS 14.0 统计软件对数据进行处理分析, 计量资料以s表示, 组间比较采用配对t检验, 计数资料比较采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者瘘管内口检查结果比较

本组常规TAUS检查结果: 内口阳性16例, 阴性33例, 阳性率32.7%; HPUS检查结果: 内口阳性48例, 阴性1例, 阳性率98.0%; 两种方法比较差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。术中发现48例患者内口位置与HPUS检查所发现内口位置吻合, 1例患者无内口, 考虑为皮肤窦道。

2.2 两组患者瘘管主支检查结果比较

49例患者常规TAUS检查瘘管主支阳性40例, 阴性9例, 阳性率81.6%; HPUS检查瘘管主支阳性49例, 阴性无, 阳性率100.0%, 两种方法比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术中发现有47例患者存在瘘管主支, 有1例患者经造影皮下见一个腔室, 为皮肤窦道, 有1例患者术中发现两根瘘管合并呈“Y”型进入直肠。

2.3 两组患者瘘管分支检查结果比较

49例患者进行常规TAUS显示分支阳性31例, 分支阴性18例, 阳性率63.3%; HPUS检查瘘管分支阳性43例, 分支阴性6例, 阳性率87.8%; 两种方法比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术中发现49例患者中有49例存在肛瘘分支, 其中瘘管1处分支患者38例, 瘘管2处分支患者11例。

图1 通过造影显示分支（造影前后对照） 1A: 造影前; 图1B: 造影后 图2 通过造影显示瘘管主干（造影前后对照） 2A: 造影前; 图2B: 造影后 图3 通过造影显示内口位置（造影前后对照） 3A: 造影前; 3B: 造影后

3 讨 论

肛瘘术前检查多依靠医生的指诊和临床经验判断, 若为复杂性肛瘘, 单纯的指诊往往难以查明深部瘘管的走向。术前准备的不充分, 可能会导致术中难以发现遗漏的支管而造成肛瘘复发; 不清楚瘘管与括约肌的关系, 若术中过多损伤肛门括约肌易造成术后肛门功能不良。肛瘘1次性手术复发率较高, 尤其在高位复杂性肛瘘1次性手术复发率达50%, 再次手术失败率仍达10%以上[6]。

有学者通过对肛管超声与肛管核磁共振图像的对比研究揭示出瘘管的表现很大程度上取决于炎症的临床分期。在急性期由于瘘管内含有液体, 即使常规TAUS也能很好显示。但在迁延复发性瘘中, 其声像图表现则复杂多变, 常规TAUS很难满意显出瘘管的解剖行径甚至内口的位置, 价值有限[7]。HPUS是近年来开展的一项新技术, 将过氧化氢液体注入瘘管后产生的微气泡反射使管腔变成较强和流动的带状或线状回声,瘘管的行径或内口的开放位置更容易辨认, 从而为术前诊断提供更为丰富的信息[8]。

本院功能科与肛肠科已合作开展了肛周脓肿腔内超声检查项目, 通过实践和临床对照观察、诊断水平不断提高, 肛周脓肿的超声诊断准确率达到了100%,特别对于深部的肛周脓肿, 腔内超声可协助脓肿定位,为临床手术提供可靠依据。

近年来本院也一直致力于肛瘘的超声检查, 常规TAUS肛瘘显示不清, 采用HPUS可清晰的显示瘘管, 但也存在不足: ⑴过氧化氢液的浓度问题: 过氧化氢液是强氧化剂, 可以损伤直肠黏膜引起直肠炎, 过氧化氢液从外口注入从肛窦内口流出时, 可刺激直肠黏膜产生疼痛; ⑵超声探头频率: 文献报道中对肛瘘超声探头频率都为运用单个探头, 固定的频率, 由于超声的物理特性, 存在一定的盲区。为此作者做了部分改进: ⑴过氧化氢液体浓度的改变: 在保证造影清晰度的条件下、尽量减低过氧化氢浓度, 将过氧化氢液稀释到3‰浓度仍能获得清晰的图像; ⑵双频探头的使用: 高频超声探头（12 MHz）穿透性较弱, 但清晰度较高.多数肛瘘主要侵犯肛管, 很少涉及直肠, 所以高频线阵型浅表探头对低位肛瘘能够发挥其优势, 高频超声波成像能够清楚地显示肛提肌, 肛门括约肌, 直肠壁各层包括齿状线等细微结构, 但其显示深度一般在4 cm以内, 不能进入肛管。而端射式直肠腔内探头（6 MHz）, 能进入直肠, 对高位肛瘘诊断有利。二者结合使用, 各取所长,能基本消除超声检查的盲区, 完整地显示不同深度的肛瘘。

本研究结果证明: 过氧化氢增强造影直肠腔内超声对复杂性肛瘘的内口、主支管的诊断准确率明显优于常规超声, 可为临床提供更准确的解剖形态和位置描述, 有利于制定针对性的手术方案, 从而缩小手术伤口, 降低术后并发症, 减少肛瘘复发提供参考。

[1] 徐伟, 顾成章, 吴俊荣. 肛门直肠超声检查在肛瘘诊疗中的应用 [J]. 实用临床医学, 2010, 14(13):132-133.

[2] 王超, 赵晖, 付士地, 等. 超声诊断在肛周脓肿、肛瘘中的应用价值 [J]. 北京中医药大学学报（中医临床版）,2007,14(6):13-14.

[3] 李涛, 丁克, 王建新, 等. 三维肛管直肠腔内超声在肛瘘诊治中的应用 [J]. 中华外科杂志, 2010, 48(16):1210-1212.

[4] 马红英, 夏迎华, 陈怡. 腔内超声对肛瘘的诊断价值 [J]. 临床超声医学杂志, 2010, 12(5):351-352.

[5] 项晓宇, 程遵华, 童仙君. 经直肠超声在肛瘘诊断中的应用价值 [J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2010, 8(5):1064-1065.

[6] 熊芳, 熊蕾蕾, 秦澎湃. 过氧化氢造影增强直肠腔内超声在诊断肛瘘中的应用 [J].北京医学, 2009, 31(1):89-91.

[7] 于秀芝,李海燕. 隧道式瘘管切除缝合术治疗高位肛瘘疗效观察 [J]. 新乡医学院学报, 2008, 25(2):144-145.

[8] 蔡燕娥, 金宏江, 范广民, 等. 经体表高频超声在肛周脓肿和肛瘘诊断中的应用 [J]. 中国医学计算机成像杂志, 2009,15(6):558.