潘东峰 张志生

(宁夏回族自治区人民医院急诊科 宁夏 银川 750021)

急性有机磷中毒(AOPP)患者发病急，病情重。口服有机磷农药中毒的病死率约为10.39% ～20%，AOPP后多脏器功能障碍综合征(MODS)是其主要的并发症和死亡原因之一。因此早期预测AOPP后MODS的发生、发展是降低AOPP病死率的关键所在。hsCRP是全身炎症反应最具标志性的敏感标志，它的升高可以提示许多炎症事件的发生。本研究通过对AOPP患者血清hsCRP与MODS发生率及APACHE的相关性的观察，探讨hsCRP对AOPP病情危险度的预测及预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2011年2月入住本院重症监护室(EICU)AOPP中毒且资料完整的48例患者为研究对象，病例纳入的标准为近期无创伤、炎症反应疾患，既往有心血管、脑血管和呼吸系统疾患者。48例AOPP患者按照是否发生MODS将其分为MODS组与非MODS组，诊断标准依据2004年“MODS中西医结合诊治/降低病死率的研究”课题组标准。并根据预后情况将患者分为预后良好组和预后不良组:出院时病情显著改善或有所改善为预后良好组，无改善或死亡为预后不良组，无改善包括住院超过1个月或放弃治疗自动离院患者。

1.2 方法 所有患者在入EICU后，取其24小时内各项生理参数和实验室检查结果的最差值进行急性生理学与慢性健康状况II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)评分，同时使用日立7170A型全自动生化分析仪，采用免疫比浊法进行超敏CRP测定，试剂盒由北京九强有限公司提供。HsCRP正常值范围:0～3mg/L。

1.3 统计学处理 全部资料输入SPSS 17.0软件包进行分析，对各项数据进行正态性检验和方差齐性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差表示()，采用秩和检验比较AOPP患者不同组间血清hsCRP、全血胆碱脂酶(ACHE)活力及APACHE II的差异，APACHEII分值与hsCRP进行Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 一般情况 48例患者中男23例，女25例;年龄最小6岁，最大78岁，平均(43.18±18.98)岁;各组患者性别、年龄等无显著性差异。

2.2 非MODS组与MODS组间CHE、hsCRP及APACHEII评分比较，见表1。

非MODS组与MODS组进行比较，P＜0.01，差异均有统计学意义。非MODS组CHE小于MODS组，非MODS组hsCRP和APACHEII分值均明显高于MODS组。

表1 非MODS组与MODS组间CHE、hsCRP及APACHEII评分比较(例，分，)

表1 非MODS组与MODS组间CHE、hsCRP及APACHEII评分比较(例，分，)

评分非MODS组组别 例数 CHE(KU/mL) hsCRP(mg/L) APACHEII 34 0.56 ±0.48 34.77 ±17.96 22.97 ±5.6614 2.12 ±1.06 18.22 ±6.49 9.64 ±2.90 MODS组

2.3 预后良好组与预后不良组间CHE、hsCRP及APACHEII评分比较，见表2。

表2 预后情况及相关指标评分比较(例，分，)

表2 预后情况及相关指标评分比较(例，分，)

分值预后良好组组别 例数 CHE(KU/mL) hsCRP(mg/L) APACHEII 18 0.32 ±0.25 40.17 ±13.55 27.17 ±3.9130 1.43 ±1.03 23.80 ±7.99 14.23 ±5.21预后不良组

预后良好组与预后不良组进行比较，P＜0.01，两组间各项指标差异均有统计学意义。

2.4 各组间血清HsCRP与APACHE II评分的相关性分析 经Pearson相关性分析，结果显示，非MODS组血清HsCRP水平与APACHEII评分无相关性，MODS组血清 HsCRP水平与APACHEII评分呈正相关(r=0.466，P ＜0.05)。预后良好组血清HsCRP水平与 APACHE II评分呈正相关(r=0.706，P ＜0.05)预后不良组血清HsCRP水平与APACHEII评分无相关性。

3 讨论

近年来，国内外学者针对AOPP导致MODS机制进行了大量论证，认为内毒素发生发展的非胆碱能机制是AOPP毒理的重要补充。AOPP后早期即有内毒素大量侵入体内激活单核－淋巴细胞系统，启动免疫系统的应激反应，使TNF－α迅速升高，而TNF－α的升高又可诱导L－10、L－1等细胞因子的大量瀑布式释放，细胞因子参与了AOPP患者全身炎症反应综合征(SIRS)甚至 MODS的发生发展[1]。还有研究表明，SIRS是MODS的发病基础，细胞因子失控性释放是SIRS向MODS转化的关键[2]。而CRP正是由IL－6、TNF等细胞因子介导并在肝细胞内合成的一种急性时相蛋白，其以微量形式存在于健康人血清中，在炎症、组织损伤后CRP浓度迅速增加。有机磷作为一种强烈的应激原进入机体后，可造成机体一系列的应激和SIRS，使 TNF－α、IL－1、IL－6等细胞因子增加，从而诱导肝脏合成CRP明显增加。本文结果也显示，AOPP患者中MODS组hsCRP明显高于非MODS组(P ＜0.01)，因而CRP可作为判断AOPP时机体应激、SIRS及损伤的一个灵敏指标。

有研究显示，CRP诊断炎症性疾病的敏感性、特异性等均优于传统的感染指标如白细胞等，其水平高低与疾病预后有一定的相关性[3]。CRP在感染后2小时即可升高，48小时达到峰值，其半衰期短于24小时，感染一旦控制，CRP水平则迅速下降。因此，早期监测血清CRP浓度可较早发现机体炎症性反应的存在。有研究显示，超敏CRP值越大，并发症发生率越高[4]，而本文结果显示预后不良组hsCRP值明显高于预后良好组，由上可以看出CRP值越高，全身炎症反应就越重，故CRP在某种程度上可以反应病情危重程度，即全身炎症反应的程度，并对患者的预后有一定的评估作用。

多项研究显示，急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEII)对AOPP的个体病死率的预测有一定价值[5，6]。本研究应用APACHE II评分对AOPP患者进行评价，结果显示，MODS组显著高于非MODS组，预后不良组APACHEII显著高于预后良好组，再次证实根据APACHEII分值。对危重者的预后进行预测，可早期提供必要的疾病监测和治疗干预提供依据。李丽华等报道[7]CRP与APACHE lI评分有相关性，但在本研究资料中非MODS组血清HsCRP水平与APACHEII评分无相关性，预后不良组血清HsCRP水平与APACHEII评分无相关性，这可能是由于样本量较小所致。

传统的AOPP中毒程度判断标准依据的是胆碱酯酶活力的测定，但此酶活性下降水平并不与病情轻重完全平行，故不能用于中毒严重程度的分级依据[8]。另外，胆碱酯酶对有机磷毒剂的耐受力存在个体差异，儿童较成人敏感，女性较男性敏感。临床上存在血清CHE与AOPP中毒程度不相平行的情况，为临床医师对患者病情的客观判断带来困扰。在本研究中，hsCRP对于判断AOPP患者的病情及预后是一个相当敏感有效的指标，同时结合经典且权威的APACHEII评分，对了解AOPP病情的严重程度、预测MODS的发生有着重要意义，因此为我们早期干预、控制MODS的发生提供了理论依据。

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[3]王生忠，王佑清，喻 飞，等.C－反应蛋白检测对炎症性疾病的诊断价值[J].中国误诊学杂志，2010，10(28):34

[4]汪金宇，潘春记，吴卫星.超敏CRP对急性有机磷农药中毒预后评价的作用[J].江西医药，2009，44(9):889

[5]许树耘，胡海，邹利群.APACHEⅡ评分在有机磷农药中毒中的运用及回归模型建立[J].中华急诊医学杂志，2009，14(9):753

[6]刘小伟，刘 志.急性有机磷农药中毒死亡危险因素分析[J].中华急诊医学杂志，2007，5:460

[7]李丽华，李春盛.C－反应蛋白与全身炎症反应综合征和多脏器功能障碍综合征的关系[J].中华急诊医学杂志，2003，12(1):48

[8]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社，2006.801