李 文，寸冬云，陈 鹏，刘银山，李艳琼，黄 明

（1.昆明医学院第二附属医院 肝胆外科，云南 昆明 650101；2.大理州鹤庆县草海卫生院，云南 大理 671000）

肝内外胆管结石是肝胆外科最常见疾病之一，传统的胆道探查术，术后残余结石发生率较高，2002年资料统计应用常规器械进行胆管切开取石，术后残石率平均高达30.36%[1]。我们采用术中胆道镜辅助检查并取石，可明显降低胆管残石率，现收集我科从2009年3月～2010年5月的126例肝内外胆管结石手术病人资料，其中90例术中使用了胆道镜，取得了满意的效果，报道如下。

资料与方法

一、一般资料：126例肝内外胆管结石病人根据是否在术中应用胆道镜分为两组,其中男性48例，女性78例，年龄在22～83岁。肝外胆管结石75例，肝内胆管结石22例，肝内外胆管结石29例。两组病例在年龄、性别、结石部位、手术时机、手术方式方面均无显著性差异，具有可比性。术中未用胆道镜组用器械尽量取净结石，使用胆道镜组先用器械取石，再配合胆道镜检查、取石。

二、手术方式：手术方式包括单纯胆总管切开取石并T管引流80例，其中60例使用胆道镜，胆肠Roux-en-y吻合并T管引流20例，使用胆道镜16例，合并肝部分切除并T管引流术26例，使用胆道镜为14例。

三、疗效判断：两组疗效参照张宝善教授制定的标准[2]判断，以术后两周经T管造影检查为标准，最后残石病例不包括取净后再发病例。具体情况如下：术中使用胆道镜组总例数90例，术中取净例数84例，术后残石例数6例，术后残石率7.14%；术中未使用胆道镜组总例数36例，术中取净例数26例，术后残石例数10例，术后残石率38.46%。统计学处理：采用SPSS11.5统计学软件进行统计，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

应用胆道镜组残石率低于未使用胆道镜组（P＜0.05），两组临床疗效比较差异有统计学意义（见附表）。

胆道残石病人在使用胆道镜组中6例，均为肝内残留，在未使用胆道镜组中10例，其中胆总管残石4例，肝内残石6例，两组病例均经术后留置T管应用胆道镜得以取净（经T管造影证实）。

附表 2组术后比较

讨 论

肝内外胆管结石在我国并不罕见，尤其在医疗、卫生条件较差的地区。多年来一直遵循“解除梗阻、祛除病灶、通畅引流”的治疗原则。但残余结石和复发结石一直是治疗中的棘手问题。胆道残余结石的治疗以往以再次手术为主，胆道残余结石再手术率也高达81.5%[3]。胆道镜的运用已成为治疗胆管结石的重要辅助手段。术中胆道镜检查可以明确结石的大小、形状、数目、部位,并发现可能的胆管病变。如遇新生物可取活检，对于确定手术方案具有重要意义。肝内、外胆管残存结石的主要原因是术中缺乏准确、快捷、方便有效的检查手段。我们采用术中胆道镜配合取石,对降低胆管残存结石，提高取石的准确性有重要意义。

1.术中应用纤维胆道镜对肝胆管结石的诊断及结石手术方式的选择具有重要意义，对于大多数肝胆管结石的诊断是通过B超，CT，MRCP等检查手段得出的，术前虽能判定结石的存在或结石存在的大体部位，但并不能确定结石存在的具体部位；再者肝胆管结石常合并有胆管狭窄，胆管狭窄可掩盖结石的存在，以及有部分急性梗阻性化脓性胆管炎急诊术前仅能做B超检查，病情严重无充分时间作进一步详细检查，手术有一定的盲目性。术中应用胆道镜，就可以明确结石的具体部位、性状、大小、数目。肝胆管结石的手术治疗由于肝内胆管结石的部位和复杂的病理，任何术式均不能解决所有问题。以往在手术中术者难判断患者是否合并肝胆管狭窄。术中胆道镜应用能直视肝内外胆管，了解胆管有无狭窄，并对肿物行病检，而决定正确手术方法。

2.术中应用纤维胆道镜可减少术后残石率，我们在临床操作中发现左、右肝叶Ⅰ～Ⅱ级胆管结石完全可以在手术中胆道镜指导下细致耐心的取净，对Ⅲ～Ⅳ级肝内胆管结石，则应根据张宝善教授的“慧星征”定律取石[4]。可先把胆道镜插入“慧星征”的胆管附近，用网篮取石或先予胆道扩张后再予取石。对结石较多一时难以取净者，近年来有学者主张留置大口径T管待术后胆道镜取，我们的经验则是术前充分评估病情并做好术前准备，在保证患者生命征平稳的情况下力争在术中一次取净。

3.术后经T管窦道应用纤维胆道镜技术可有效清除胆管残石：胆管结石病人术后残石常面临再次手术。十二指肠乳头切开取石（EST），一般对肝内Ⅱ级分支以上结石难以奏效，而运用胆道镜经T管窦道取石，较之更简便、安全。一般＜1.0cm的结石均能经T管窦道取出避免再次手术。结石＞1.0cm者亦可采用碎石后取出。对肝胆管残石数量较多者，可分次取石直至取净。近年来我们坚持术中使用胆道镜检查，对防止残留结石起了很大的作用。Burhenne等曾统计若未常规施行术中胆道造影，残余结石的发生率为28%。但常规造影后仍有3%～5%发生残石，胆道镜检查可弥补其不足。但胆道镜观察范围亦有限，仍有遗漏的可能，尤其是肝内胆管结石的残留，故在镜检认为无结石后还应作T管造影。

[1]蒲青凡,孙碎康,严律南,等.胆道探查术中及术后纤维胆道镜应用价值探讨(附216例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(8):482.

[2]张宝善,梁晋雨.纤维胆道镜的临床应用[J].实用外科杂志,1982,2(1):19-21.

[3]冯秋实,张宝善,魏九九,等.疑难肝内结石的胆镜治疗[J].中华肝胆外科杂志,2000,6:168-169.

[4]张宝善.肝内胆管“慧星征”的临床评价[J].实用外科杂志,1997,17(3):182-183.