陈津红，吴 狄（天津市海河医院药剂科/天津市呼吸疾病研究所，天津市 300352）

哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，已被世界卫生组织列为4大顽症之一。随着《全球哮喘防治创议》（GINA）和我国《哮喘防治指南》（简称《指南》）的修订[1]，使哮喘的防治有了依据可循。为了解哮喘药的应用变化趋势，笔者结合《指南》，对我院2007－2010年平喘药的应用数据进行了统计与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2007－2010年平喘药的销售数据（未含中药成分的平喘药），共计16个品种29种规格。包括药品通用名称、商品名、生产厂家、规格、剂型、药品单价、销售数量、销售金额等。

1.2 方法

依据《新编药物学》（第16版），将我院应用的平喘药分为肾上腺皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂、过敏介质阻释剂、M胆碱受体拮抗药、β肾上腺素受体激动药，另将沙美特罗替卡松、布地奈德福莫特罗、沙丁胺醇异丙托溴铵3种复方成分药单独列为复方制剂。采用金额排序法，对2007－2010年各亚类平喘药的销售金额进行汇总，得到其销售金额及增长率排序。

以世界卫生组织建议的限定日剂量（DDD）为标准，计算各药的用药频度（DDDs）及日均费用（DDC）。限定日剂量（Define daily dose，DDD）是指某一特定药品为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。本文各药的DDD值参考文献[2]，文献未收载的以药品说明书为准。DDDs＝某药的总消耗量/该药的DDD值。DDDs可直观反映药品的使用情况，其值越大说明该药的使用频率越高。本文中不同厂家的同剂型同品规药品合并后计算DDDs，不同剂型、不同规格的同种药品需分别计算DDDs后相加即得到该药的总DDDs。DDC＝药品的总销售金额/DDDs。DDC克服了药品日剂量不同的缺点，使药品价格具有可比性，DDC越大，说明患者经济负担越重。按照平喘药的不同给药途径进行销售金额排序。

2 结果与分析

2.1 各年度各亚类平喘药销售金额及增长率统计

各年度各亚类平喘药销售金额及增长率统计见表1。

由表1可见，我院平喘药的销售金额呈逐年增长趋势，2009年增幅更为明显，2010年稍有回落。销售金额排名首位的是磷酸二酯酶抑制剂，主要原因是单价较高的多索茶碱注射液市场占有率增加，销量上升。复方制剂销售平稳，居第2位。在各亚类平喘药中，增长率最高的是过敏介质阻释剂，主要原因是白三烯受体拮抗药孟鲁司特的用量大幅增长。

2.2 各年度各种平喘药的DDDs及DDC统计

各年度各种平喘药的DDDs及DDC统计见表2。

表2为我院2007－2010年平喘药DDDs值在千日以上的品种列表，以2010年DDDs值从高到低为基准排序。2010年DDDs列第1位的是沙丁胺醇，它属于速效β2受体激动药（SABA）吸入剂，DDC较低，是临床常用的最有效的缓解性平喘药。2008－2009年，DDDs最高的均为沙美特罗替卡松（舒利迭），它是由长效β2受体激动药（LABA）与吸入糖皮质激素（ICS）按不同剂量组成的复方制剂。沙美特罗可起到控制症状的作用，而氟替卡松可改善肺功能并预防病情恶化[3]，二者联用可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性，减少较大剂量ICS引起的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。沙美特罗替卡松的DDDs靠前，与其属于成熟期产品、得到市场认可密不可分。

表1 各年度各亚类平喘药销售金额及增长率统计Tab 1 Consumption sum of sub-category of anti-asthmatic drugs and increasing rate during the period of 2007－2010

表2 各年度各种平喘药的DDDs及DDC统计Tab 2 DDDs and DDC of anti-asthmatic drugs during the period of 2007－2010

DDC值基本呈逐年降低趋势，说明政府推行的“医改”政策使药价逐年降低，为患者带来了实惠。其中，沙美特罗替卡松的DDC增高，与我院2010年新增加了500 μg/50 μg规格，价格更高有关。哮喘的治疗过程是漫长的，甚至是终生的，作为DDDs较高的沙美特罗替卡松，相对我国国情价格昂贵，不利于哮喘患者长期、广泛应用，这必将导致患者依从性下降，影响哮喘的临床治疗效果。

DDC最高的是多索茶碱注射液，达70元/日以上，这也使得该药的销售金额列第1位。多索茶碱是茶碱类药的换代产品，是新型磷酸二酯酶抑制剂类平喘镇咳药。近几年来，国内药厂生产增多，该药在平喘药市场销售呈上升趋势。多索茶碱属支气管扩张剂，优点是半衰期长、平喘作用强、耐受性好。传统的平喘药氨茶碱、二羟丙茶碱虽然DDC都不足0.1元/日，但随着新产品推出，已逐渐被替代，临床应用减少。

2.3 不同给药途径药品销售金额统计

不同给药途径药品销售金额统计见表3。

由表3可见，我院平喘药以吸入方式给药最多。2007－2008年，口服给药列第2位；2009－2010年，注射给药排第2位，主要原因是多索茶碱注射液的销量上升，导致注射给药销售金额大增，此数据也体现出采用金额排序法统计的缺点。因为从表2看，我院平喘药DDDs排序列前6位的均是吸入和口服制剂，且DDDs值远高于多索茶碱注射液。从用药品种分布看，在29种药品中，吸入给药占14种，口服给药占11种，注射给药占4种。所以，我院平喘药应用以吸入和口服给药占主导地位。

表3 不同给药途径药品销售金额统计（单位：万元）Tab 3 Consumption sum of anti-asthmatic drugs with different route of administration（unit：ten thousand yuan）

3 讨论

3.1 我院平喘药使用中存在的问题

《指南》将治疗哮喘的药物分为控制性药物和缓解性药物2种[4]。控制性药物是指需长期使用的药物，主要通过抗炎作用达到并维持哮喘临床控制，代表药物为ICS等；缓解性药物是指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表药物为SABA吸入剂等。

从表1看，几年来磷酸二酯酶抑制剂的销售金额始终列第1位，主要原因是多索茶碱作为症状缓解药在临床的使用率逐年上升。但该药的DDC较高，若使用注射品种还需增加治疗费用，给患者造成沉重负担。尽管茶碱属于传统平喘药，临床习惯使用茶碱注射液治疗重症哮喘，但《指南》指出，短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议[1]，并且不推荐已长期服用缓释茶碱的患者使用短效茶碱。

从表2看，DDDs靠前的沙丁胺醇属于缓解性平喘药，吸入SABA是《指南》推荐的哮喘急性发作的首选药物。表2结果与黄际薇等统计的数据相符[5]，说明吸入SABA作用强、价格实惠是其广泛应用的优势所在。但2008年《指南》明确指出，哮喘的主要治疗目标是达到并维持哮喘症状的控制。强调目前虽无法根治哮喘，但以抑制气道炎症为主的治疗能控制临床症状，并再次强调糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物。叶晓芬等[6]的调查结果显示，其他医院自《指南》颁布以来，临床用药已出现相应变化，表现为重视长期预防用药，使哮喘得到控制，从而使缓解性药物SABA的应用减少，吸入LABA和ICS的应用增加。而我院目前应用最多的仍为沙丁胺醇，说明我院收治的多为哮喘急性发作患者，反映了患者还不能做到预防重于治疗。由此提示我们，应首先做好自身的哮喘管理知识培训，然后通过建立良好的医患关系，对患者进行哮喘教育，指导患者自我管理，明确治疗目标，提高其依从性，最终达到哮喘的临床控制。

然而，从DDC看，大部分控制性药物的价格昂贵。哮喘需长期甚至终身治疗，患者的经济负担过重，导致低收入患者不能做到重视预防，大多是疾病发作后才入院治疗。所以，缓解用药量大、过高的DDC降低了患者的依从性。虽然患者了解了相关知识，但由于经济原因，不得不停药，不能坚持规范治疗。对于低收入患者长期控制哮喘，《指南》推荐使用低剂量ICS、口服缓释茶碱、ICS联合口服缓释茶碱或口服激素和缓释茶碱。

3.2 平喘药应用趋势

《指南》强调哮喘的预防重于治疗，ICS是首选的哮喘控制性药物。加强并重视ICS的临床应用，能有效提高哮喘的临床控制水平，从而减少缓解症状药物的应用。ICS大多与LABA组成复方制剂，如沙美特罗替卡松、布地奈德福莫特罗（舒利迭、信必可）等。其中舒利迭提供的3种不同剂量配比的规格，更加方便了临床的升/降级治疗。此外，白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位不断提高，2007－2010年该类药在我院的临床应用增长率在平喘药中列第1位，并且该药的DDDs稳步增长。《指南》指出它是除ICS以外唯一可单独应用的长期控制药物，是哮喘慢性持续期轻度持续（Ⅱ级）的吸入激素替代药。笔者认为，应遵循《指南》，重视哮喘长期预防，推广以吸入疗法为主的激素等控制类药物的应用，使哮喘得到有效的临床控制。

3.3 吸入型平喘药的正确应用

GINA方案明确提出，吸入给药是防治哮喘的最佳途径[7]。哮喘是慢性病，患者正确掌握吸入装置的使用方法，对于患者防治哮喘的效果十分密切，因此要高度重视对哮喘患者及其家属的教育。实践证明，经医师和药师指导后，患者对吸入装置的错误使用率明显下降，正确使用率明显提高[8]。由于药房窗口人员要直接面对患者或家属，加强对窗口人员的培训是相当重要的。尤其针对新型吸入装置及临床应用多的药品，更应及时全面掌握其使用方法和注意事项。

3.4 平喘新药的研发

现有的平喘药如果应用合理，基本可满足临床治疗需要，达到理想的治疗效果。但是，由于严重哮喘患者用安全剂量的糖皮质激素不能获得很好的临床控制，并且现有的吸入疗法存在正确使用方法问题，故而急需新的平喘药。只有通过不断探索哮喘的发病机制，了解哮喘的细胞和分子机制，确定新的分子靶点，才能开发新型平喘药。目前，已经进入临床研究的新型吸入型β2受体激动药有[9]carmoterol、milveterol、hydrochloride（GSK-159797）、GSK-159802、GSK-642444及indacaterol等，较沙美特罗或福莫特罗效果更好，不良反应更少；已上市的新型ICS有环索奈德，其肺部沉积率高，在肺部可转化为活性物质，与受体亲和力高，清除迅速，控制哮喘安全、有效。

经分析表明，我院最常用的平喘药是沙丁胺醇，销售金额居首位的是磷酸二酯酶抑制剂，吸入与口服途径是最主要的应用剂型。ICS+LABA的复方制剂应用较多，以孟鲁司特为代表的白三烯受体拮抗药近年应用大增。从存在的问题看，我院应以《指南》为基础，进一步加强对医、护、药等专业人员的哮喘知识培训，规范用药行为；对哮喘患者及家属开展行之有效的健康宣讲，提高患者的自我管理能力，改善患者的依从性；重视哮喘控制性药物的应用，做到预防重于治疗，提高哮喘控制水平[5]。

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