孙海宁，胡盛寿，郑哲，侯剑锋

吸烟是引发冠心病的重要原因，研究发现戒烟可减少约12%左右冠心病患者的死亡［1］。冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病的重要手段，Warner等［2］认为CABG术前2个月戒烟将减少肺部并发症的发生，而戒烟少于2个月术后肺部并发症仍明显增加，随着CABG外科技术和围术期处理的进步，新药物的研发应用，CABG后并发症明显减少，Nael提出术前1个月戒烟即可明显减少早期肺部并发症的发生［3］。中国是世界上最大的烟草生产国及消费国，烟民数量超过3亿［4］，吸烟及戒烟对中国人群接受CABG术后结果的影响少见报道，本文旨在通过对2570例CABG患者吸烟情况的分析，探讨吸烟及戒烟对CABG术后早期并发症和死亡率的影响。

1 资料和方法

资料:2004-01至2005-12共2570例患者在我院接受CABG治疗，其中男性2103例，女性467例;年龄:17～85(60.51±8.96)岁。记录患者术后死亡、低心输出量综合征、新发心房颤动、呼吸机辅助时间、重症监护病房停留时间、肺部并发症、神经系统并发症、胃肠道并发症、肾功能不全和肾功能衰竭、切口感染、多系统衰竭等事件发生情况。其中肺部并发症指肺部炎症、呼吸窘迫综合征、肺不张、延迟拔管、重新插管等;切口感染主要指胸部及腿部切口感染;神经系统并发症指脑出血、脑梗塞及一过性脑缺血;肾功能不全和肾功能衰竭指血肌酐明显升高，需血液透析;胃肠道并发症主要指消化道出血、梗阻等;低心输出量综合征指需要大剂量血管活性药物，需主动脉球囊反搏支持，体外膜肺氧合治疗等。

方法:根据手术前患者吸烟史的询问，入选有吸烟情况记录的患者2486例，分为吸烟组(1457例)和不吸烟组(1029例)，其中吸烟组根据术前1个月是否已经戒烟分为戒烟者(409例)及未戒烟者(1048例)，吸烟指每天至少1支，时间至少1年;不吸烟指从未吸烟者。参照Nael等分组标准，戒烟者是指过去曾吸烟，但在CABG术前已戒烟至少1个月;未戒烟者指过去曾吸烟，术前1个月内仍在吸烟［3，5］。分析比较各组死亡率和术后早期并发症，总结吸烟及戒烟对CABG术后早期结果的影响。

统计学处理:所有数据均使用SPSS 13.0软件处理，正态分布计量数据以均数±标准差表示，进行组间t检验或方差分析;偏态分布资料以中位数表示，组间比较用秩和检验;计数数据用卡方检验;Logistics多因素回归分析相对危险度(比值比，OR)和95%可信区间(95%CI)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术前基线资料见表1。吸烟组比不吸烟组男性、体重指数、心肌梗死史、合并慢性阻塞性肺病(COPD)史高，年龄、高血压病、高脂血症、合并二尖瓣反流史、射血分数和应用体外循环低，两组间差异均有统计学意义(P＜0.05～0.001)。未戒烟者比不吸烟组男性患者占比例更高，体重指数较高，心肌梗死史高，合并COPD史高，接受CABG时年龄较小，较少合并高血压病及高脂血症，合并二尖瓣反流史低，射血分数低，较少应用体外循环，差异均有统计学意义(P＜0.001～0.05)。而戒烟者与不吸烟组相比，男性患者占比例高，体重指数较高，心肌梗死史高，合并COPD史高，射血分数低，差异均有统计学意义(P＜0.001～0.05)。

两组患者术后早期并发症发生率的比较见表2，其中呼吸机辅助时间及重症监护病房停留时间为偏态分布资料，以中位数表示，组间比较用秩和检验。吸烟组与不吸烟组比较术后肺部并发症发生率高(3.2%vs 1.6%)、呼吸机辅助时间增加(8 h vs 6 h)，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。两组间比较死亡率差异无统计学意义，术后低心输出量综合征发生率、新发心房颤动发生率、重症监护病房停留时间及其他系统并发症发生率差异无统计学意义。戒烟者与不吸烟组相比，戒烟者死亡率及术后早期并发症发生率差异无统计学意义;未戒烟者与不吸烟组比除术后肺部并发症高(3.3%vs 1.6%)及呼吸机辅助时间增加(8 h vs 6 h)，差异均有统计学意义(P均＜0.05)，死亡率及其他术后早期并发症发生率差异无统计学意义。

表1 两组患者术前基线资料

表2 两组患者术后早期并发症发生率的比较［%(例)］

多因素回归分析表明，在调整了年龄、性别、体重指数、糖尿病史、高脂血症史、高血压病史、射血分数、二尖瓣反流史、COPD史、心肌梗死史、外周血管病史、是否应用乳内动脉、是否应用体外循环、动静脉桥吻合口数等因素后，吸烟组发生肺部并发症的风险为不吸烟组的1.91倍(95%CI 1.03～3.56)，未戒烟者发生肺部并发症的风险为不吸烟组的2.30倍(95%CI 1.19～4.46)，差异均有统计学意义(P均＜0.05);其他术后早期并发症吸烟组与不吸烟组间比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。(表3)

表3 多因素回归分析两组患者发生术后早期并发症的相对危险度

3 讨论

大量研究证明吸烟是引发冠心病的重要原因［6-8］，烟草燃烧时产生的化学物质可激活血小板，增加炎症因子及黏附因子，影响血凝与纤溶过程，导致血管收缩功能障碍，促进平滑肌增生，影响脂质代谢等［9］，促进冠状动脉粥样硬化的发生，研究证实冠心病患者戒烟后心肌梗死发生率明显下降，生存率明显提高［10］，关于吸烟对于CABG后早期疗效的影响，目前研究较少。本组资料显示即使在全球广泛宣传戒烟的当代，我国冠心病患者入院手术前未戒烟患者比例仍高达42.3%，远高于西方国家报道的30%左右［11］。本研究与 Al-Sarraf等［3］和 Violaris等［12］研究一致，吸烟组合并高血压病比例低，Violaris认为这可能和年龄相关，吸烟者因为烟草影响在较年轻时即发生冠状动脉粥样硬化并接受治疗，而尚未发生高血压病等老年多发病;另外本研究显示吸烟组心肌梗死发生率明显偏高，患者接受手术治疗时心功能明显偏差，表明吸烟组冠心病病情比不吸烟组发病更早，病情更严重。虽然吸烟组年龄小，高血压病及高脂血症患病率低，合并二尖瓣反流史较低，但吸烟组心功能整体较其他两组差，COPD史较高;此外脑血管病史、冠状动脉病变情况外周血管病变、动静脉桥吻合口数等指标无明显差异，这些都可能是两组患者死亡率无明显差异的重要原因。

本组资料表明吸烟组特别是未戒烟患者术后早期肺部并发症明显增加，呼吸机辅助时间明显延长，差异有统计学意义。与国外研究结果一致，本研究结果表明，术前戒烟1个月以上的患者，肺部并发症发生率明显下降，而吸烟患者肺部并发症发生率仍明显高于不吸烟患者，主要是由于未戒烟患者肺部并发症发生率明显升高。Arabaci等［13］通过对213例CABG患者研究表明，持续吸烟会引起阻塞性通气功能障碍，加重呼吸道病变，从而引发术后肺部病变情况。由于持续吸烟对肺功能影响明显，术后呼吸机辅助时间较不吸烟患者延长，Ngaage等［14］研究发现CABG患者术前戒烟3个月以上，呼吸机辅助时间与不吸烟患者无明显差异，认为戒烟时间越长，对呼吸机辅助时间影响越小。

本研究为对吸烟及戒烟与CABG早期结果关系的大样本研究，从本组资料看，接受CABG治疗时，吸烟患者比不吸烟患者年龄小，而且高血压病和高脂血症患病率低，如能戒烟，则极有可能降低冠心病发病及行CABG的风险。此外本研究也存在一定局限，如只根据术前1个月是否戒烟将吸烟组划分戒烟者与未戒烟者，未考虑戒烟时间长短导致吸烟影响不同而进一步分析研究。我们的研究表明虽然早期死亡率无明显差异，但吸烟患者尤其是未戒烟患者肺部并发症发生率明显升高，呼吸机使用时间明显延长，戒烟将有助于减少CABG术后早期肺部并发症的发生，缩短呼吸机使用时间。

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