范相成 ,关玉成 ,贾勇 ,腾勇,严耘 ,赵晨光

(兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心,新疆乌鲁木齐 830000)

随着我国进入老年社会,行人工股骨头或人工全髋关节置换术的患者越来越多,发生股骨假体周围骨折的数量也日益增多,因其假体的存在,常用的内固定材料如接骨板或髓内钉难以应用,目前多用记忆合金环抱内固定器治疗此类骨折[1],取得了比较满意的效果,但也存在一些问题。为此我院于 2006年 1月至 2010年 6月间采用改良记忆合金环抱内固定器治疗 Vancouve B1型股骨假体周围骨折共 6例,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收治髋关节置换术后股骨假体远端骨折患者 6例,男 4例,女 2例;年龄 65～84岁,平均年龄 73.7岁,骨折距髋关节置换平均时间 30.5个月(23～54个月)。 6例患者均为初次髋关节置换术后骨折,6例患者均有明显外伤史(跌倒或扭伤)。骨折按 Vancouver分型标准分型,均为B1型,患侧髋关节情况:全髋、非骨水泥 3例,全髋、骨水泥型 2例,半髋、非骨水泥型 1例。

1.2 内固定材料 本组患者使用的内固定器采用改良记忆合金环抱内固定器,其一半长度为环抱臂环抱式接骨板,另一半为带螺丝钉孔的接骨板,该环抱内固定器系镍钛形状记忆合金制作,本组患者均使用此内固定材料。环抱器的变形温度为 0℃～5℃ ,回复温度为 37℃。

1.3 手术方法 患者仰卧位,患侧臀下垫枕。取大腿中上段外侧切口,切开皮肤、皮下及阔筋膜,分离股外侧肌,显露骨折端,远折端不必过多显露,仅需放入接骨板即可。将环抱器置于灭菌冰水中,逐个展开环抱臂至其臂端间距大于股骨直径。先将环抱器的环抱部分置于近折端前外侧,锯齿臂环抱股骨干,热盐水 (40℃左右)湿敷,使环抱器恢复原始形状 ,活动环抱器 ,证实固定牢靠,尔后整复骨折,远端第 1个螺丝钉对骨折端进行加压。其余螺丝钉常规固定,活动肢体,证实固定牢靠后闭合切口。

1.4 术后处理 术后常规放置 1根硅胶引流管 48～72h,静脉滴注抗生素 5～7 d。鼓励患者尽早开始患肢肌肉收缩锻炼,术后次日皮下注射低分子肝素钠 5000 U,每日 1次,共应用 1周,卧床功能锻炼 4周后可扶双拐下地患肢不负重室内行走。术后每隔 2个月摄 X线片复查,X线片显示骨折愈合后逐渐弃拐。

2 结 果

骨折复位与固定过程顺利。手术切口均Ⅰ期愈合,无感染、深静脉血栓及脂肪栓塞等并发症,无骨折不愈合及内固定断裂等并发症发生。6例患者术前、术后 X线片均提示患者假体稳定,没有出现假体松动,人工髋关节脱位等现象的发生。 6例患者均获随访,随访时间为 8～24个月随访,平均12个月,骨折均获愈合,对位对线满意,平均愈合时间 16周(10～24周),肢体功能恢复到骨折前水平。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 右股骨假体远端骨折术前 X线片

图2 改良环抱器内固定术后 X线片

3 讨 论

3.1 股骨假体远端骨折治疗目的是使骨折在解剖位置或接近解剖位置达到骨性愈合,使假体稳定并能早期下床活动,减少卧床并发症,恢复行走功能。通常接受人工关节置换术患者多为老年人,体质较差,机体各脏器功能下降,如卧床时间较长 ,多易出现肺炎、肺不张、静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等各种并发症。保守治疗需长期卧床,并发症、不愈合率及死亡率均较高。因此,对于体质较好、能耐受手术的患者 ,应尽可能手术治疗。但人工关节置换术后髓腔内被假体柄占据,骨折近段无法通过钢板螺钉系统、髓内针或外固定架固定,骨折端固定有很大难度。近年来采取切开复位环抱器内固定治疗髋关节置换术后股骨骨折,使骨折达到解剖复位或接近解剖复位,可缩短卧床时间,减少并发症,提高生活质量[2]。环抱器的优点[3]是:镍钛材料本身的弹性模量 36℃时仅为不锈钢的 1/4,对骨折端的应力遮挡作用小于不锈钢,有持续自加压功能 ,组织相容性及理化性能好 ,体积小,重量轻,无磁性。形状记忆合金环抱器在体外力学及动物实验基础上用于治疗各种长骨骨折,效果已得到了肯定。利用其爪形环抱臂在骨折两端骨表面的抱持力,维持骨折的稳定,无需钻孔放置螺钉,其抗弯强度与接骨板相仿而抗扭作用优于非交锁髓内针,且对纵向应力的遮挡率低,有利于骨折的愈合和塑形,大大提高了骨折的愈合率,缩短了愈合时间,减少了骨不连、畸型愈合或再骨折的发生。重要的是避免钢板螺丝钉对骨结构以及假体、骨水泥、骨界面和骨水泥壳的损伤,对假体稳定性破坏小。

3.2 改良记忆合金环抱内固定器的优点: a)普通形状记忆合金环抱器置入过程中必须广泛剥离骨折端远近侧骨膜,张开的环抱臂间距必须大于股骨直径,方可将形状记忆合金环抱器置于股骨表面,所以手术操作时间长 ,组织创伤大,术中出血量多,而改良环抱器则不一样,其一半长度为环抱臂环抱式接骨板,另一半为带螺丝钉孔的接骨板,在术中对骨折远段不必过多暴露,仅需放入合金板的空间即可,与普通环抱器相比 ,对骨折周围的组织损伤更小 ,出血更少,从而有利于骨折愈合[4]。b)由于改良环抱器的环抱臂只对骨折近端首先进行固定,固定范围小,所以在一定程度上减少了股骨横截面大小不一、股骨前弓弧形对固定效果的影响。c)环抱固定近折端后再对远折端进行“钢板螺丝钉式固定”,可以对骨折端进行加压固定,且骨折端抗扭转作用更强,使骨折断端接触更紧密,骨愈合更快[4]。d)由于环抱固定与螺丝钉固定分步进行,所以放置环抱器后,可以充分检验环抱固定的效果,确保整个固定的质量。

[1] 鞠盛涛,曹家树,易志坚,等.环抱器固定治疗全髋置换术后股骨骨折 [J].实用骨科杂志,2007,13(2):104-105.

[3] 戴克戎,倪诚,吴小涛,等.形态记忆锯齿臂环抱内固定器的实验研究和临床应用[J].中华外科杂志,1994(32):629.

[4] 韦敏克,尹东,孙可.股骨干骨折记忆合金环抱器固定术后不愈合的原因分析 [J].广西医学,2007,29(1):90-91.