谢昌辉,张寿斌,赵 锦,姚国仙,洪剑平,陈勇彬

深圳市于 2006年 3月在全国率先启动劳务工医疗保险试点,该举措充分体现了政府 “以人为本”的施政理念,切实保障了劳务工的基本医疗需要,农民工的医疗状况明显好转。但从 2008年开始,随着劳务工对医保优越性认识的深入,社保部门采取的诸如劳务工免挂号费、诊金可以医保记账 90%、增加劳务工医保使用药品种类等措施,劳务工就诊率越来越高,使得劳务工医保定点医疗机构出现亏损。通常绑定的劳务工数量越多,亏损也就越大[1]。为解决这一困局,本研究对深圳市新安街道的劳务工社区医疗服务费用进行了调查,探讨其收支不平衡的原因,为完善劳务工社区医疗服务购买政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用整群抽样法,选取深圳市新安街道的 10家社区卫生服务中心,通过深圳市网上医保标准化信息系统对10家社区卫生服务中心最近 1年 (2009年 9月—2010年 8月)、最近 1个月 (2010年8月)的劳务工医疗门诊费用进行调查。调查内容包括各社区卫生服务中心的同期门诊量、绑定的劳务工数量、劳务工就诊人次、就诊时医保记账的费用和自己支付的费用。

1.2 研究方法 数据资料采用 SPSS 11.0统计软件建立数据库,统计分析:可支付基金 [可支付基金 =绑定人数 ×6×95%(元)],费用余额 [费用余额 =可支付基金 -医保记账(元)],余额占基金比例 [余额占基金比例 =(费用余额/可支付基金) ×100%],就诊率 [就诊率 =(就诊人次 /绑定人数)×100%],占门诊量比例 [占门诊量比例 =(就诊人次/门诊量)×100%],次均费用 [次均费用 =(医保记账 +自费)/就诊人次],门诊人均每月筹资水平 [筹资水平 =(医保记账/绑定人数)/95%]。当费用余额为负时即为亏损,余额占基金比例即为亏损率。

2 结果

2.1 10家社区卫生服务中心最近 1年劳务工的服务特点 10家社区卫生服务中心中以社区劳务工为主要服务对象的有大浪社区卫生服务中心和兴东社区卫生服务中心,其劳务工就诊量占同期门诊量的比例分别为 69.49%和 60.69%;绑定的劳务工人数也最多,分别为 21 713人和 13 916人,分别占绑定劳务工总数的 40.18%和 25.75%。劳务工就诊比例和劳务工绑定比例稍少的是布心、海华、海富社区卫生服务中心,占同期门诊量的 14.10%,占绑定劳务工总数的 23.02%。安乐、甲岸、新乐、海裕、海乐 5家社区卫生服务中心仅绑定了11.05%的劳务工,占同期门诊量的 4.08%。具体见表 1。调查对象比较符合深圳市劳务工的总体分布情况。

2.2 10家社区卫生服务中心最近 1年劳务工社区门诊费用情况 10家社区卫生服务中心最近 1年月均门诊 47 204.65人次,劳务工月均就诊 11 172.12人次,占同期门诊量的23.67%;月均绑定劳务工54 039人,劳务工社区门诊就诊率为 20.67%,次均费用为 43.56元/人次;共发生医疗费用486 706.75元,其中实际医保记账 359 724.96元 (73.91%),自费 126 981.79元 (26.09%);可支付基金 308 022.30元,费用余额为 -51 702.66元 (-16.79%)。亏损的 5家社区卫生服务中心的就诊率为16.18%～27.47%,次均费用为 35.75～51.13元;未亏损的 5家社区卫生服务中心的就诊率为7.39%～16.04%,次均费用为 33.07～50.13元。具体见表 1。

2.3 10家社区卫生服务中心最近 1个月劳务工社区门诊费用情况 10家社区卫生服务中心最近 1个月门诊 54 281人次,劳务工就诊 14 487人次,占同期门诊量的 26.69%;绑定劳务工60 115人,劳务工的就诊率为 24.10%,次均费用为 45.78元/人次;共发生医疗费用 663 286.11元,其中实际医保记账492 507.32元 (74.25%),自费 170 778.79元 (25.75%);可支付基金 342 655.50元,费用余额为 -149 851.82元 (-43.73%);其中有 8家社区卫生服务中心亏损,其就诊率为19.61%～27.52%,次均费用为 39.56～53.10元;仅新乐和安乐 2家社区卫生服务中心无亏损,新乐社区卫生服务中心的就诊率为 21.16%,次均费用为 35.10元;安乐社区卫生服务中心的就诊率为 13.04%,其次均费用为 51.39元。具体见表2。

2.4 社区卫生服务中心劳务工医疗费用收支平衡需要筹资水平估算 为达社区卫生服务中心劳务工门诊医疗费用的收支平衡,以最近 1年劳务工的就诊情况估算 10家社区卫生服务中心劳务工每人每月的筹资和支付水平应为 7.01元,最高为大浪社区卫生服务中心 (9.71元),最低为安乐社区卫生服务中心 (2.77元);有 5家社区卫生服务中心筹资水平在 6.00元以上,5家社区卫生服务中心筹资水平在 6.00元以下。以最近 1个月劳务工的就诊情况估算,10家社区卫生服务中心劳务工每人每月的筹资水平应为 8.62元,最高为海乐社区卫生服务中心 (10.34元),最低为安乐社区卫生服务中心 (5.15元);有 8家社区卫生服务中心筹资水平在 6.00元以上,筹资水平在 6.00元以下仅 2家社区卫生服务中心。

表 1 最近 1年社区卫生服务中心劳务工门诊费用调查结果Table 1 The survey of labor workers′community ambulatorymedical service expenses last 1 year in community health service center

表 2 最近 1个月社区卫生服务中心劳务工社区门诊费用调查Table 2 The survey of labor workers′community ambulatorymedical service expenses last 1month in community health service center

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心提供劳务工社区医疗服务出现亏损的原因

3.1.1 劳务工社区门诊就诊率不断增高 2007年江捍平等[2]对深圳市 2 080名参加劳务工医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用等进行了问卷调查,发现:调查人口两周患病率为25.53%,就诊单位主要是社区医疗服务机构 (42.44%)及主办社区医疗服务机构的街道医院 (22.69%),其就诊率为16.63%。

劳务工及其用人单位是劳务工医疗保险的使用者,也是最大的受益者。目前深圳市劳务工医疗保险享受的门诊待遇为:免挂号费;诊金可医保记账 90%;使用 《深圳市劳务工医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,属于 《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的,分别由门诊基金支付 80%和 60%;使用 《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》内诊疗项目或医用材料所发生的费用,单项价格在 90元以下的,门诊基金全额支付;单项价格在 90元以上的,门诊基金支付 90元[1]。随着劳务工对劳务工社区医保优越性认识的深入,劳务工就诊率越来越高,劳务工医保定点医疗机构出现亏损越来越多。

本调查中,10家社区卫生服务中心最近 1年劳务工社区门诊就诊率为 20.67%,亏损率为 16.79%;就诊率最高的为大浪社区卫生服务中心 (27.47%),亏损率高达 61.91%;出现亏损的 5家社区卫生服务中心的就诊率为 16.18%～27.47%,而略有结余的 5家社区卫生服务中心就诊率为7.39%～16.04%。到 2010年8月,10家社区卫生服务中心劳务工社区门诊就诊率达到 24.10%,亏损率上升到 43.73%;就诊率最高的是海乐和大浪社区卫生服务中心 (分别为27.52%和 27.03%),亏损率分别为 72.28%和 64.65%;出现亏损的 8家社区卫生服务中心的就诊率为 19.61%～27.52%。在次均费用为 44元左右的情况下,就诊率超过 17.00%,即可能出现亏损。

3.1.2 劳务工次均门诊费用的增加 深圳市卫人委统计显示,2009年全市各级各类医院每门诊人次平均费用是 123.3元,全国门诊次均医药费用 152.0元。调查发现:新安街道的 10家社区卫生服务中心最近1年的次均费用为 43.56元,远远低于深圳市和全国的门诊费用,仍然有 5家社区卫生服务中心出现亏损。当最近 1个月次均费用上升到 45.78元时,有 8家社区卫生服务中心出现亏损,仅安乐和新乐社区卫生服务中心未出现亏损。尽管安乐社区卫生服务中心的次均费用高达 51.39元,但由于其就诊率最低 (仅为 13.04%),未出现亏损;而新乐社区卫生服务中心由于其次均费用最低 (仅为 35.10元),尽管其就诊率达到 21.16%,也没有出现亏损。显然,在可支付基金总量不变就诊率相对稳定的情况下,次均费用的增加会增加总的费用支出,必然会导致亏损的增加。

在社区卫生服务中心劳务工次均医疗费用中诊察费和治疗费基本是固定的,可以降低的主要为药费和检查费用。社保局通过加强对社区医疗服务机构的监督,检查不合理用药、违规用药、药房换药、不合理检查、违规记账收费等,可防止劳务工过度医疗消费和超前医疗消费。过度医疗消费是指提供者和(或)参保人过度利用医疗服务,如利用一种以上的检查手段来确诊某种疾病或对某一种疾病开出多种同类药品等。超前医疗消费是指提供者不按照政策规定,超过社会经济的发展水平,让参保人消费 “高档”的医疗服务,如常规检查可以确诊的病却用高、精检查技术,一般治疗手段能治疗解决的病却用了高、新技术,普通药能治愈的病却用进口药、贵重药等[3]。这样就可以保持次均医疗费用在适当的水平。

3.1.3 劳务工医疗保险的筹资和支付水平太低 目前深圳市劳务工医疗保险筹资标准为每人每月 12元,用人单位缴交 8元,劳务工个人缴交 4元,其中 6元用于包干支付门诊医疗费用 (其中还要扣除 5%的保证金)[1]。本调查发现,10家社区卫生服务中心为达劳务工社区门诊费用的收支平衡,以最近 1年劳务工的就诊情况估算,每人每月门诊的筹资和支付水平应为 7.01元,有 5家社区卫生服务中心筹资水平在 6.00元以上,以劳务工为主就诊率最高的大浪社区卫生服务中心每人每月应为 9.71元;以最近 1个月劳务工的就诊情况估算,10家社区卫生服务中心劳务工每人每月的筹资水平和支付水平应为8.62元,有 8家社区卫生服务中心筹资水平在 6.00元以上;最高为海乐社区卫生服务中心 (10.34元),其次为大浪社区卫生服务中心 (9.88元),远高于目前每人每月 6.00元的筹资和支付标准,它们的就诊率分别为 27.52%和 27.03%。在筹资水平和支付水平固定的情况下,就诊率高是社区卫生服务中心劳务工医保亏损的主要原因。

筹资水平太低、支付水平太低、门诊费用由社区卫生服务中心包干,次均费用上涨,最终导致了劳务工就诊率越高定点医疗机构亏损越多的局面。如果不提高支付水平,而社区卫生服务中心为了达致收支平衡,就只有进一步降低次均医疗费用。就会导致在实际工作中 “偷工减料”,控制前来就诊的劳务工数量,一些小病就诊可能都不会开药,有些需要做的检查就不会做了,最终会损害到劳务工的健康利益。

3.2 建议 深圳市劳务工医疗保险是对劳务工弱势群体实施的基本医疗保险,是以强制性和非营利性为主要性质的一项社会保障政策。劳务工医疗保险政策属于公共政策。劳务工医疗保险的公共产品性质决定了组织或购买的主体需要政府的参与,它必须通过政府干预,作为公共政策制定和执行,才能达到预期目标。理论上劳务工医疗保险政策研究归属于福利经济学的范畴;福利的发展程度受经济发展制约,不能过度制造高福利;福利的水平与经济水平要协调发展,经济欠发展,可以实行低福利[4]。目前,针对深圳市劳务工医疗保险实施过程中 “服务越多亏损越大”的困局,需要政府主导干预,对政策进行调整以协调服务购买各方的利益,通过提高筹资水平、提高支付水平、对社区医疗服务提供政府补贴、抑制过度需求等方式[1],促进深圳市劳务工社区医疗服务的健康可持续发展。建议:(1)抑制过度需求。实施适当提高自付比例、诊察费自付等分担机制,适当降低就诊率。(2)控制次均费用。探索劳务工社区医疗单病种付费的可能性,可抑制不必要的检查和更加合理用药。对劳务工社区医疗用药进行统一招标,提供经济、实用、高效的药品,进一步降低单次劳务工社区门诊费用。(3)提高筹资和支付水平。提高劳务工及其用人单位的筹资标准,由每人每月12元提高到 14元,用人单位缴交 9元,劳务工个人缴交 5元,政府补助 1元,其中9元用于支付门诊医疗费用,基本平衡社区医疗服务机构的成本和收益。

1 谢昌辉,张寿斌,赵锦,等 .深圳市劳务工社区医疗服务购买的“三棱锥”模型构建及相关利益分析 [J].中国全科医学,2010,13(11):3494-3496.

2 江捍平,张丹,罗乐宣,等 .深圳市参加医疗保险的劳务工卫生服务需求、利用及影响因素研究 [J].中国卫生事业管理,2007,23(5):311-313.

3 张程.医患关系模式的委托代理分析 [J].卫生软科学,2007,20(6):593-595.

4 熊光练,程茂金,吴静,等 .论农民工社会医疗保险 [J].中华医学研究杂志,2006,6(11):89-91.