陕西省延安市人民医院 (延安 716000)

张文生 王 涛 庞 军 王建伟 王 飞 白 涛

踝关节骨折 30例诊治体会

陕西省延安市人民医院 (延安 716000)

张文生 王 涛 庞 军 王建伟 王 飞 白 涛

目的:探讨踝关节骨折的诊断、治疗及临床评价。方法:对30例踝部骨折患者,依损伤机理、致伤原因、是否与外间相通、累计关节面部位等进行分类,针对具体病例进行不同的治疗、评价。结果:根据疗效评价标准分为:优、良、差,失访 3例,优 17例,良 9例,优良率 96.4%,差1例,3.6%。结论:踝关节骨折为临床常见病,为关节内骨折,关节面稍不平或关节关隙稍改变,均易发生创伤性关节炎,一般以手术内固定治疗为主,但应针对具体病例制定治疗方案,有些踝关节骨折手法复位外固定可收到良好的效果。

踝部骨折是最常见的关节内骨折,受伤机制复杂,所造成的损伤多种多样,Lange-Hanson根据受伤时足部所处的位置,外力作用的方向以及不同的创伤病理改变将踝部骨折分为旋后-内收、旋后-外旋,旋前-外展 ,旋前-外旋 ,垂直压缩 5型[1]。我院于 2008年 10月至2010年4月,对 30例踝部骨折患者视患者踝关节损伤的具体情况,选择了不同的治疗方案,疗效较好,现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 30例,其中男21例,女9例。年龄 13～57岁,左侧 9例,右侧 15例 ,左右均骨折 6例,开放性骨折 5例,闭合性骨折 25例。致伤原因:骑自行车跌伤 3例 ,车祸 16例 ,扭伤 4例,坠落伤 7例。骨折分型:单踝骨折4例,双踝骨折 19例,三踝骨折 7例。

2 治疗方法

2.1 保守治疗 行闭合复位 4例,复位失败后改行手术复位治疗 2例。复位后用石膏托或“U”型石膏固定 2周左右,抬高患肢待肿胀消退后,更换石膏以便牢固固定。对骨折移位大,有潜在不稳定者,以过膝石膏固定。

2.2 手术治疗 本组手术治疗19例,在腰麻下或连续硬外麻醉下进行。内踝行后侧弧形切口,外踝用前外侧切口;内踝撕脱骨折多有软组织嵌入,手术时清除软组织,达对位要求,用松质骨螺钉或钢丝与克氏针行“8”字张力带固定。外踝骨折,如骨折面在胫腓关节面以下,用螺钉固定,如骨折面在胫腓关节面以上,且外踝上移,可用钢板或加压钢板固定。手术时同时显露内外侧,首先,清理内踝,如三角韧带斯裂应予修复。如后踝需固定,应先将其复位后用松质骨螺钉固定后,再处理外踝。如果下胫腓联合分离,内、外踝骨折通过内固定获得稳定后,下胫腓联合可不再内固定。腓骨骨折无法固定,或内侧三角韧带断裂不易修复时,用加压螺钉或螺栓固定下胫腓联合,并于 10周后取出内固定物,使之保持正常的生理功能。

结 果

1 疗效评定 优:无疼痛步态正常,X线骨折解剖复位,随访无骨性关节炎改变。良:踝关节功能尚可,走远路时踝关节轻度肿胀、疼痛,X线示踝内侧间隙稍增宽,随访无骨性关节炎改变。差:踝关节负重疼痛,行时肿胀、疼痛,X线示踝穴不对称,内侧间隙＞2mm。

2 治疗效果 本组30例中有 3例失访,其余27例随访时间为 8个月至 3年,平均 1年3个月。结果:优17例,良 9例,差 1例,优良率为 96.4%。

讨 论

踝关节是屈戌关节,负重较大,处理其损伤时,既要考虑稳定的负重能力,又要求有灵活的活动,忽视其中任意一方,均会影响关节的功能恢复。正确评估伤情,避免遗漏损伤是提高疗效的保证。在治疗中必须筋骨并重,详细询问病史,正确判断X线平片中不显影的韧带损伤,否则对损伤的严重性估计不足,治疗上出现严重偏差。正确的评估来自扎实的解剖学基础,相关基础知识及丰富的临床经验。应对踝关节内侧及胫腓下联合详细检查,压力摄片及术中探查。踝关节骨折是关节内骨折,关节面稍不平或关节间隙稍改变均易发生创伤性关节炎。研究表明,距骨向外错位 1mm可使胫距关节面接触减少40%;距骨有倾斜或移位者,创伤性关节炎的发生率为 75%[2]。三踝骨折切开复位较其他类型的踝部骨折为多,三踝骨折发生在踝关节后方损伤包括胫骨后缘骨折时,这种骨折是胫腓韧带附丽点的骨撕脱性骨折,当侧位测定骨折片累及关节面 25%以上或骨折移位超过2mm时,通常要进行这些骨折片的开放复位内固定;有文献报道,后踝骨片小于胫骨下关节面的1/3,复位后不会有后遗症,如超过 1/3时,须解剖复位。也有人手术时除考虑后踝骨折块面积因素外,还考虑患者是否重体力劳动者及日后的劳动功能的要求,对重体力劳动者及功能要求较高者尽量使后踝达到或近似解剖复位。实验及临床均已证明,在治疗踝关节骨折脱位中,外踝及腓骨是治疗的关键部位,外踝的处理关键要维护好外踝的外翻角,外踝的内侧面与矢状面约有 10～ 15°的外翻角,在具体操作时往往重视骨折线的正确对位,而易忽略这个问题。此角太小,距骨活动受到限制甚至使距骨内移,影响内踝的准确复位;此角若太大,距骨在踝穴活动度增大,产生踝关节不稳,最后导致创伤性关节炎。单纯的内踝骨折较少见,若无移位,或仅侵及关节线以下踝部,或可以经闭合复位而解剖复位者可以非手术治疗。内踝骨折在胫骨平顶面或以上,骨折移位较大,不能复位,则用切开复位内固定。

联合韧带损伤,如果踝穴 X线发现胫腓骨远程间隙大于 5mm,则考虑有联合韧带断裂,必须予以固定以重建踝关节的稳定性。如果断裂部位在胫骨平顶近端延伸了3mm以下,同时合并可以予以稳定而不残留腓骨移位时,不必螺钉内固定,如三角韧带断裂且联合韧带断裂在胫骨平顶近端延伸3mm以下,必须螺钉固定,不论哪一种情况,腓骨均应复位。

一般认为踝穴增宽,距骨外侧移位或旋转,造成胫距接触明显减少,关节所承受的压力集中,导致骨性关节炎的发生。创伤性关节炎的发生,有作者认为与下列因素有关:①原始损伤程度;②距骨复位不良或残留有半脱位;③骨折复位不良特别是腓骨和外踝骨折没有复位或没有固定。其中原始操作不能人为改变,这就要求我们对距骨脱位、腓骨或外踝骨折移位进行解剖复位和牢固的固定。复位时不能强求复位,一旦手法复位失败或后期骨折位置变化时需及时手术治疗以免造成不可弥补的损失。联合韧带损伤如必须手术固定,则应避免在 4～ 8周内取除联合韧带螺钉,因为过早去除易伴发腓骨再移位和联合韧带增宽,影响关节稳定性;但固定物也不宜致留时间过久,一般手术后10周取出为宜,以恢复踝关节的生理活动[3]。对胫腓下联合分离而术中未固定胫腓下关节者,患者负重不宜过早(一般应在 10周后),以免负重过早发生分离。

踝关节开放性骨折的特点是踝关节接近地面,伤口污染机会多。踝部软组织覆盖少,血运差、创口多,多为骨折端自内向外穿破皮肤形成的横形创面,如果清创后直接缝合,皮肤有一定的张力,创缘容易发生坏死感染,所以彻底清创后,必要时应行植皮修复创面。在彻底清创的基础上,对外固定不能达到解剖复位的骨折应以内固定为主,如骨折粉碎,难以用螺丝钉固定时,可用克氏针固定,对损伤严重或污染严重不能内固定的病例,可依赖组织缝合后的张力和管型石膏,维持骨折对位,肿胀消褪后及时更换,以期保持最大限度的功能复位[4,5]。

对踝关节损伤、骨折的损伤机理及特点的理解是正确治疗的基础。对治疗的选择也不是绝对的,应视患者具体损伤的情况,详尽的X线诊断,患者的全身损伤情况及日后功能的要求,以及医院的医疗设备、技术等综合考虑,制定出最后适合具体患者的具体方案,以最大限度地恢复患者的踝关节功能,提高生活重量。

[1] 胥少丁,葛宝丰,徐印坎 .实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民军医出版社 ,2008:796-799.

[2] 李 骞,孙玉英.踝关节骨折手术效果不佳的原因分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,5(19):349-350.

[3] 王澍寰,荣国威.实用骨科学 [J].北京:人民卫生出版社,2008:491-493.

[4] Amendola A.Controversies in diagnosis and management o f syndesmosis inguries of the ank le[J].Foot Ank le,1992,13:44.

[5] 王 浩,杨小民.严重踝关节骨折脱位的手术治疗[J].美中国际创伤杂志,2009,6(25):48-49.

骨折 /诊断 骨折 /外科学 骨折固定术,内 踝关节

R683.42

A

1000-7377(2011)01-0081-03

(收稿:2010-08-20)