青岛市市立医院东院骨科(青岛 266071) 周 伦 张云飞 滕学仁

关节镜下治疗肩袖损伤 48例疗效观察

青岛市市立医院东院骨科(青岛 266071) 周 伦 张云飞 滕学仁

目的:探讨关节镜下治疗肩袖损伤的临床疗效。方法:对肩袖损伤48例进行关节镜下治疗,并采用 UCLA肩评分标准进行评价。结果:术后随访 6～ 17月,平均 11个月。术前评分13.6± 3.2(9～ 21)分,术后评分 33.4±4.1(15～ 34)分,手术前后 UCLA肩评分有显著性差异(P＜0.05)。其中优 33例,良 8例,可 4例,差3例。优良率达 85.4%。结论:关节镜下治疗肩袖损伤效果良好,患者恢复满意。

肩袖损伤引起的肩部疼痛和肩关节功能障碍严重影响着患者日常生活,及时正确的治疗可明显缓解患者疼痛,恢复肩关节功能。随着关节镜器械和手术技术的发展,肩袖损伤的治疗方式逐渐由切开、关节镜辅助小切口发展为全关节镜下治疗,并取得了满意的效果[1～3]。我院于 2007年 6月至 2010年 5月采用关节镜治疗肩袖损伤患者 48例,效果满意,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 48例,其中男 31例,女 17例。年龄 24～ 68岁,平均 52.6岁。左肩 15例,右肩 33例。所有患者均有肩部疼痛,其中疼痛弧征阳性21例,Neer撞击征阳性23例,肩峰前外缘压痛27例。所有患者均在术前拍肩关节正位、冈上肌出口位 X线片和肩关节 MR检查,结合查体明确诊断为肩袖损伤。根据Gerber分型[4]:部分肩袖损伤 15例,中小型肩袖损伤21例,巨大肩袖损伤 12例。根据 Bigliani肩峰分型:扁平型11例,曲线型 17例,钩型 20例。所有患者均行1～3月的保守治疗(包括休息、口服药物、局部封闭和肩关节功能锻炼等),症状无明显缓解后行关节镜下手术治疗。

2 手术方法 患者均采用全身麻醉,“沙滩椅”样(beach chair)半坐卧位。首先检查未发现盂肱关节不稳。关节镜检查常规通过后入路(肩峰后外角下 2 cm、内侧1 cm)进行,根据具体情况建立前外侧或外侧入路。关节镜经后入路首先对盂肱关节内结构进行探查,观察肩袖关节面、关节软骨以及肱二头肌长头腱的情况。之后将关节镜转入肩峰下间隙,切除肩峰下滑囊,行前肩峰成形术,增大肩峰下间隙。分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱表面的粘连,刨削肌腱断端,然后以磨钻去除大结节处骨皮质至骨面均匀渗血。根据肩袖不同的撕裂方式选择不同的修补方法以锚钉缝合固定。本组对19例上盂唇前后(Superior labrum anterior and posterior,SLAP)Ⅰ度损伤给予清理;对 27例肱二头肌腱长头腱磨损给予刨削修整。对 9例新月形撕裂直接将残端缝合于骨面;对6例 U形撕裂先以前-后方式缝合撕裂边缘,再以内-外方式将撕裂缘缝合在骨面上;对14例L形撕裂先将长的撕裂缘以前-后方式无张力缝合,再将剩余的横轴撕裂缘缝合在骨面上。

3 康复治疗 术后患肩外旋 20～ 30°,1～ 3周内外展架固定于60°,4～ 6周固定于30°。在拔除引流管后即开始在指导下被动牵伸和外旋练习,并在避免患肩过顶范围内逐渐增加角度。6周后逐渐开始主动活动。术后12周开始抗阻运动。

4 疗效评价 采用美国加州大学 UCLA肩关节功能评分标准[5]。 UCLA评分总分 35分,其中疼痛评分 10分,功能评分 10分,关节前屈角度评分 5分,前屈肌力评分5分,患者满意度 5分。累计得分34～ 35分为优,28～ 33分为良,21～ 27分为可,0～ 20分为差。

5 统计学处理 本组采用统计学软件 SPSS11.5对手术前后数据行配对t检验析,以P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

本组48例患者术前均存在“肩峰撞击表现”,即肩峰和喙肩韧带下表面磨损。其中32例肩袖损伤发生于冈上肌,16例涉及冈上肌与冈下肌。 12例肩袖滑囊侧部分撕裂,7例关节侧部分撕裂,29例全层撕裂。经关节镜治疗并随访 6～ 17月 (平均 11个月 )后 ,术前评分 13.6± 3.2(9～ 21)分 ,术后评分 33.4± 4.1(15～ 34)分,手术前后有显著性差异 (P＜0.05)。本组优 33例 ,良 8例,可 4例 ,差 3例。优良率达85.4%。

讨 论

近年来随着关节镜技术和器械的发展关节镜下肩袖修复术开始逐渐取代传统切开手术。Ide等[2]将100例肩袖损伤患者分别采用关节镜下手术和切开手术,术后随访发现关节镜组与切开手术组的疗效相似。Eduard等[6]研究显示关节镜下锚钉修复患者术后疼痛减轻程度(VAS评分)要显著优于开放手术患者。过去人们认为关节镜手术仅适用于中、小型撕裂,大型及巨大撕裂应采用切开修复。近年来对于一些大型及巨大型肩袖损伤的治疗也取得了令人满意的结果。Laurent等[7]对 125例肩袖损伤行全关节镜下双排缝合锚钉修复结果显示:有效前屈从术前 108°提高到术后 147°,外展从术前 94°提高到术后 142°。 Jones和Savoie[8]镜下修复 50例大型及巨大撕裂优良率 88%。平均 UCLA评分由术前的 17.1分提高到术后的 32.4分,前屈上举的角度由术前的 89°提高到术后的 170°,患者满意度为98%。本组患者为部分性肩袖损伤、中小型肩袖损伤和巨大肩袖损伤,术后患者优良率达 88.9%稍低于文献报道。我们认为目前除不可修复性肩袖损伤能否进行关节镜下修复存在较大争议外,其他类型的肩袖损伤均可行关节镜下治疗。本组患者术前均行 1～3月的正规保守治疗,症状无明显缓解后行关节镜下手术治疗。我们认为肩袖损伤诊断明确后经1～ 3个月内正规保守治疗无效者应及时进行手术治疗,特别是有明确外伤病史诊断明确的年轻患者更应及早手术。而肩袖撕裂的大小、肌腱断端回缩、粘连的程度以及肌肉脂肪变性的程度是影响关节镜治疗效果的重要因素[9]。

自1972年Neer提出了肩峰撞击症的概念以来,肩峰下减压和肩峰成形术成为肩袖损伤外科治疗的重要组成部分。 M iniaci A等[10]认为肩袖损伤约 95%是肩峰撞击和磨损引起且撞击大多发生在肩峰的前 1/3部位和肩锁关节。过度的肩峰下减压可造成非功能性肩袖和肩关节前脱位。 David等[11]提出切除肩峰的平均宽度为 10mm、厚度5 mm。本组患者手术前根据冈上肌出口位片测量可切除的肩峰范围。手术时首先去除喙肩韧带、增厚的肩峰下滑囊,再以磨钻按术前测量去除肩峰前外侧骨皮质,直至患肢上举外展时不发生撞击。

以往有学者认为对老年骨质疏松的患者进行肩袖重建时应通过骨隧道将肩袖缝合固定于大结节上。但生物力学研究证实锚钉固定的生物力学强度优于骨隧道固定。本组病例均采用锚钉进行肩袖重建。Lehtinen等[12]研究发现锚钉位于紧邻关节面处的大结节中时抗拔出应力最强,越靠近外侧强度越差。同时,为增加锚钉的抗拔出力,术中锚钉打入的方向应与肩袖肌腱平面成 45°角。对于病史较长的肩袖损伤,如术中发现肩袖组织分层可应用双排固定的方式进行重建,即通过紧邻关节面位置打入的锚钉缝合固定内层肩袖组织,而通过靠近大结节外侧置入的锚钉缝合固定外层活动度较好的肩袖组织。生物力学研究认为双排锚钉固定的强度优于单排固定,并且从解剖结构上更接近于生理情况重建肩袖,有利于肩袖的愈合。

由于本组病例数较少,随访时间较短,长期疗效有待进一步的随访观察。但近期效果说明关节镜下修复肩袖损伤患者创伤小、恢复快、临床效果满意。

[1] 程 飚,李伯休,陈意磊,等.关节镜下手术治疗老年退行性肩袖撕裂的疗效分析[J].中华手外科杂志,2007,23(6):330-332.

[2] Ide J,Maeda S, Takaqi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair[J].Arthroscopy,2005,21(9):1090-1098.

[3] 姜春岩,冯 华,洪 雷,等.肩袖损伤的关节镜下治疗[J].中华外科杂志,2006,44(4):249-253.

[4] Fuchs B,W eishaup t D,Zanetti M,et a l.Fatty degeneration of the muscles o f the rotator cuff assessment by computed tomograph y versus magnetic resonance imaging[J].J Shou lder Elbow Surg,1999,8(6):599-605.

[5] Ellman H.A rthroscopic subacromial decomp ression:analysis of one-to three-year results[J].Arth roscopy,1987,3(3):173-181.

[6] Buess E, Steuber KU,W aibl B. Open versus arthroscopic rotator cu ff repair:a com parative view o f 96 cases[J].Arth roscopy,2005,21(5):597-604.

[7] Lafosse L,Brozska R,Toussaint B,et al.The outcome and structural integrity o farthroscopic rotator cuff repair w ith use of the doub le-row suture anchor technique[J].JBone Joint Surg Am,2007,89(7):1533-1541.

[8] Jones CK,Savoie FH.A rthroscopic repair of largeand massive rotator cu ff tears[J].Arthroscopy,2003,19(6):564-571.

[9] Gladstone JN,Bishop JY,Lo IK,et al.Fatty infiltration and atroph y of the rotator cuff do not imp rove after rotator cuff repair and correlate with poor functiona l outeome[J].Am JSports Med,2007,35(5):719-728.

[10] Miniaci A,Sa lonen D. Rotator cu ff evaluation:imagineand diagnosis[J].Orthop Clin North Am,1997,28(1):43-58.

[11] Altchek DW, Carson EW. Arthroscopic ac rom iop lasty.current status[J].Orthop Clin North Am,1997,28(2):157-168.

[12] Lehtinen JT,Tingart M J,Ap releva M,et al.Total,trabecular,and cortical bonemineral density in different regions of the g lenoid[J].JShou lder Elbow Surg,2004,13(3):344-348.

肩撞击综合征/外科学 关节镜检查 @肩袖损伤

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1000-7377(2011)01-0079-03

(收稿:2010-09-10)