赵兰才

(北京市垂杨柳医院中医科，北京市朝阳区垂杨柳南街2号，200021)

小儿腹泻，是指大便次数增多，大便稀薄，每日3～4次以上，无脓血及里急后重等现象。包括了西医的消化不良，秋季腹泻，肠炎等病。

1 小儿腹泻的病因病理

泄泻的原因比较复杂，但基本病因不外内伤和外感两大因素。病理变化在脾胃，古代医家对此病病因论述颇详。

1.1 外感六淫之邪 泄泻的发生与气候有密切关系，尤以夏秋暑湿行令，最易发病。《证治准绳》说:“有小儿忽患吐泻，始自夏秋，昼近极热之地。解衣乘凉，夜卧当风所致。”《素问·至真要大论》所谓:“暴注下迫，皆属于热。”《灵枢·百病始生篇》也说:“多寒则肠鸣乡泄食不化”。说明了寒热暑湿六淫之邪皆能影响脾胃运化功能，从而产生泄泻。

1.2 内伤饮食 《素问·痹论》言:“饮食自倍，肠胃乃伤。”《幼科准绳》指出:“伤食泻乃脾胃虚弱，复为生冷果实所伤，故大便不聚而泻。”对本病的病因病理，陈复正论述更详，他认为“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化。——若饮食失节(洁)，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泄泻作矣”。由于小儿脾常不足，而生长发育迅速，所需水谷精微较成人更为迫切，而小儿知识未开，不知饥饱，加之调护失宜，喂养不当，饮食不节(洁)，次数无度，容易伤害脾胃，脾伤则不运，胃伤则不能消磨水谷，从而混杂而下，并走大肠而发生泄泻［1］。此类患者最为常见。

1.3 脾胃虚弱 有先天禀赋不足，或病后失调，或因寒凉药攻伐伤脾，皆能使脾胃虚弱，运化失职而成泄泻。如《素问·脏气法时论》说:“脾病者，虚则腹满肠鸣，餮泄食不化。”由于脾胃虚损。运化无能，水谷不能化生精微，水反为湿，谷反为滞，水谷不分，并走于下而致泄泻［2］。

1.4 泄泻变证 小儿泄泻一证，轻者易治，然小儿稚阴稚阳之体，易虚易实，易寒易热，疾病传变迅速。万密斋喻之为“水面之泡，草头之露。”若方治稍乖，则轻者转重，险象迭起。病之初期，兼症尚少，可据证施以消导、散寒、化湿等法。而泄泻日久，变证蜂起，最终引起脾虚脱败，中气下陷，或伤脾肾之阳。由于大量丢失体液，则阴津枯竭，多有轻重不等的伤阴证，阴损及阳，久则阴阳俱损，即所谓“暴泻伤阴，久泻伤阳，”甚或惊风抽搐。

2 辨证施治

在小儿泄泻的治疗原则上，古代医学家论述也较多，《景岳全书》认为“凡泄泻之病，多由于水谷不分，故以利水为上策”“水谷分则泻自止，故曰:‘治泻不利小水，非其治也’。”在强调利小水之时，又同时提出分利的宜忌，“然小水不利，其因不一，有可利者，有不可利者，宜详辨之。”《幼科发挥》强调“补脾胃于将衰之先。”而《幼科准绳》又提出“身热泻黄多渴为热宜凉剂，肢冷泻青不渴为寒宜温药”的治疗原则。将古人治泻的方法归纳起来可有如下10法:1)清肠泄热法;2)淡渗分利法;3)辟秽燥湿法;4)健脾运化法;5)益气升提法;6)和中消导法;7)酸收固涩法;8)温阳祛寒法;9)酸甘化阴法;10)回阳救逆法。

笔者根据多年临床观察，将此病分为湿热泻、寒湿泻、伤食泻、脾肾阳虚泻4个证型。

2.1 湿热泻 主症:泻利如注，粪色深黄，臭味异常，大便次数多，常伴有发热，烦躁口渴，小便短赤，舌质红，苔黄少津。治则:清热利湿，升阳止泻。方药:葛根芩连汤加减，葛根、黄芩、黄连、藿香、六一散、马齿苋。

病案举例:患者某，男，11个月，就诊日期2005年5月10日。主诉:腹泻稀水样便2天。泻下如注，大便气味臭秽，伴发热口渴，T 37.9℃，舌质红，苔薄黄，指纹紫。辨证:外感湿热，下迫大肠。治则:清热利湿，升阳止泻。方药:葛根6g，藿香6g，黄芩6g，黄连3g，六一散10g，金银花10g，马齿苋10g，车前子10g，建神曲10g，3剂水煎服。服药后大便次数明显减少，现大便仍不成形，继前方3剂而愈。

2.2 寒湿热 主症:泄利腹痛，大便稀溏色黄，无明显臭味，或呈蛋花汤样，小便不利，食欲不振，舌质淡红，苔白腻。治则:散寒祛湿，运脾除湿。方药:藿香正气散加减，藿香、苍术、白术、茯苓、陈皮、半夏、紫苏梗、白芷、车前子。

病案举例:患者某，女，1.5岁。就诊日期1991年10月15日。主诉:腹泻3天。每日5～6次，成稀水样便，无特殊气味，不思饮食，舌质淡，苔白腻，指纹淡红。辨证:寒湿伤脾。治则:散寒祛湿，运脾除湿。方药:藿香 6g，苍术、白术各 6g，茯苓 10g，陈皮 6g，半夏5g，车前子 10g，神曲 10g，白芷 3g，紫苏梗 6g，3 剂水煎服。服药后大便次数减少，纳食增，继前方加炮姜3g，继服3剂而愈。

2.3 伤食泻 主症:大便稀溏，夹有食物残渣或乳块，气味酸臭如败卵，纳呆，嗳气或呕吐，腹痛或腹胀，舌苔白腻或垢腻。治则:消食导滞，和中止泻。方药:保和丸加减，焦山楂、神曲、谷麦芽、鸡内金、木香、炒莱菔子、陈皮、胡黄连。

病案举例:患者某，男，6个月，就诊日期2007年11月10日。主诉:腹泻3天。大便稀溏，内夹不消化食物残渣，每日3～4次，大便气味酸臭，腹胀，夜间哭闹，睡眠不实。舌质红，苔白腻。辨证:饮食积滞，阻滞肠胃气机。治则:消食导滞，理气和中止泻。方药:焦三仙各6g，鸡内金 6g，炒莱菔子10g，木香3g，陈皮 6g，金银花10g，葛根 10g，炒谷芽 6g，砂仁 3g，胡黄连 3g。服上方3剂泻止，食欲正常。

2.4 脾肾阳虚泻 主症:泄泻日久或反复发作，大便稀溏或完谷不化，食欲不振或食后即泻。面色萎黄，毛发枯槁，舌质淡红，苔白。治则:扶阳救液，醒脾升清。方药:自拟扶阳醒脾汤，藿香、葛根、牡蛎、丁香、茯苓、白术、车前子、陈皮。

病案举例:患者某，女，1岁。就诊日期1986年6月3日。主诉:腹泻1月余。1个月前因腹泻发烧，高烧时伴有抽搐而住院，经治20余天，烧退而腹泻未愈，经家长要求出院。出院后到儿童医院就医，仍不愈。后经人介绍来我处就诊。现症:腹泻稀水样便，每日5～6次，大便有黏液，呈绿色，伴有未消化食物，腹胀肠鸣，头部痱子感染成疖肿，舌质淡，少苔。辨证:久泻损伤脾阳，上焦毒热不清。治则:暖脾止泻，消暑解毒。方药:葛根 6g，藿香 6g，丁香 3g，苍术 6g，牡蛎 12g，寒水石 10g，青蒿 6g，建神曲 10g，金银花 10g，3 剂水煎服。服前方5剂大便成形，每日1～2次，但头部疖肿未愈。前方减寒水石，加青黛3g，六一散10g。继服4剂，腹泻及痱毒皆愈。

3 讨论

3.1 要仔细辨别病因、寒热虚实等情况 因小儿脏腑娇嫩，易虚易实，易寒易热，疾病传变迅速。因此要仔细辨别致病因素为何，区别寒热属性，泄泻之症的轻重悬殊。1)感受外邪，饮食失节，脾胃虚弱为泄泻主要发病因素，应分清病因，针对病因治疗，即“治病必求其本”。发病原因可以从仔细寻问发病经过，喂养情况来得出。2)区别泄泻之寒热虚实。这是在辨证治疗中至关重要的，关系到治疗法则的确立及用药情况。就其发病而言，凡发病急，病程短，多属实证;病程迁延，反复不愈，大多为虚证，或虚中夹实。就腹部症状而言，泄泻而腹胀疼痛者多以实证为多;腹部膨隆如鼓中空，或凹陷为舟状，则多属虚证。就粪质而言，大便清稀如水，气味不显的属寒证;大便黄褐而臭属热。就舌苔而言，偏湿者多白腻苔，偏热者多黄苔，阳虚者多舌质淡胖，阴伤者多舌质红而少苔。3)辨其病情轻重。轻症泄泻次数不多，便溏如糊状，或如蛋花状，多热不高或不发热，能进食，精神尚可。重症泄泻，量多次频，每日十多次以上，甚伴呕吐不能进食，多伴有身热，精神萎靡或尿量减少，哭而无泪。此时尤须引起重视，最好采用中西医结合治疗为妥。

3.2 笔者在治疗小儿泄泻当中体会到，本病虽有伤食、湿盛脾虚之分，但纯粹的寒证、热证是少见的，总的病理表现为虚实夹杂，寒多热少，极易发展为脾肾阳虚，阴液亏损证。由于有些患儿病情较重，一二日即可转为此证。

3.3 对变证兼症的治疗 泄泻治疗稍误，即可引起变证，日久多有兼夹他证。若暑湿泄出现高热，甚或引起惊厥抽搐，治宜清肠泄热，方中加生石决明、钩藤、玳瑁等熄风定惊之品。若出现口渴喜饮，尿少，皮肤弹性差，舌红少津之伤阴证，方中加乌梅、五味子、诃子等酸敛之品敛阴生津。若畏寒肢冷，大便清稀有冷沫者，可加肉桂、炮姜温肾助阳。若久泄湿热不清，蕴结心脾，上炎口舌、头颅，可合并口舌生疮糜烂，头部痱子不愈而成疖肿，可加青黛、六一散、青蒿、金银花、竹叶等，清心利尿、清暑解毒。

总而言之，泄泻一证，在治疗主病的同时，也应对其兼证、变证分清主次而治之。否则又可变生他病，或兼证变为主病。因此，也不可忽视兼证的治疗。

［1］汪受传.中医儿科学［M］.北京:中国中医药出版社，2004，7.

［2］北京中医学校主编.中医儿科学.1975，3.