(肥城矿业中心医院，山东肥城 271608)

目前，采用游离或带蒂皮瓣修复创伤后创面临床普遍［1，2］。但术后由于皮瓣臃肿常导致外观不满意或影响功能，常需行皮瓣修薄整形术。2008年5月～2009年6月，我们采用关节镜下刨削术治疗足部臃肿皮瓣21例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例均为足部创伤修复后皮瓣臃肿患者。男13例，女8例;年龄19～44岁。足背皮肤缺损皮瓣修复12例(腓肠神经岛状皮瓣4例，内踝上皮瓣5例，股前外侧皮瓣3例)，足跟部皮肤撕脱伤皮瓣修复9例(腓肠神经岛状皮瓣4例，隐神经岛状皮瓣5例)。行皮瓣修复术后3～15个月，平均5.5个月;皮瓣面积为3 cm×6 cm～8 cm×10 cm。由于皮瓣臃肿、穿鞋困难、行走障碍、足踝部功能严重受限，要求手术治疗。整形后所有皮瓣均血运良好。

1.2 手术方法 术前摄患部X线片，确定皮瓣血管轴线并标记。均采用硬腰联合麻醉，上止血带。在关节镜下行皮瓣刨削术。皮瓣边缘皮肤小切口长1 cm，钝针芯自切口穿刺进入皮瓣基底，上下活动针芯，使其成为一空腔，关节镜进入，充水，使皮瓣肿胀。切口对侧再作一小切口1 cm，置入关节镜刨削器械，刨削切割皮瓣下脂肪组织、瘢痕等，甚至切除皮瓣原有供血血管，仅保留真皮下4～5 mm的薄层脂肪层。松止血带，关节镜下观察出血点，电凝止血。

切口内置负压引流管，缝合切口，加压包扎。术后24～48 h去除引流管，2周拆线。弹力绷带塑形2～3个月。

2 结果

本组术后无皮肤坏死、出血、感染。术后随访9～15个月，皮瓣外形较满意，穿鞋、行走无障碍、足踝部功能明显改善。其中1例出现皮瓣部分皮肤坏死，经清创换药，行植皮术后创面愈合。

3 讨论

采用游离或带蒂皮瓣修复皮肤缺损是临床常用方法之一。但部分皮瓣因臃肿而影响美观和功能，尤其是足部皮瓣臃肿可导致穿鞋障碍等。治疗臃肿皮瓣的方法很多如吸脂术、脂肪切除术(去脂术)、全厚皮片回植术等［3］。但术中及术后均存在一定的风险如出血、脂肪栓塞、皮瓣下血肿、局部皮肤凹凸不平、原皮瓣坏死等。有学者认为［4］，在内窥镜直视下操作，可有效减少手术并发症的发生。根据本观察结果我们认为，在关节镜下行皮瓣刨削术治疗臃肿皮瓣，具有操作简便、切口小、对皮瓣血供影响小、可一期完成手术、并发症少等优点。

造成皮瓣臃肿的原因有原有皮瓣如股前外侧皮瓣、内踝上皮瓣、腓肠神经皮瓣、隐神经皮瓣皮下存在大量脂肪组织［5］;为了使皮瓣尽可能的覆盖创面，制作的皮瓣必须稍大于原创面1～2 mm，导致皮瓣臃肿。因此，刨削术中应注意以下几点:①在通过皮瓣边缘小切口置入钝针芯，在皮瓣基底下与原创面间潜行游离时，应使该空腔最大化，切忌穿透皮瓣，造成不应有的创口。②当刨削皮瓣下脂肪组织时，术者必须做到心中有数。我们采用的施乐辉关节镜系统，其刨削刀头厚度仅为2 mm，故对于臃肿皮瓣中心部位刨削2或3个、边缘部位1或2个刨削头厚度即可;要有顺序的依次刨削;为避免过度刨削而造成皮瓣坏死，或刨削不足皮瓣仍旧臃肿，可让助手扶持关节镜，术者一手握持刨削头，一手按压皮瓣表面，感觉皮瓣外表面与刨削头的距离，确保皮瓣厚度均匀一致。③对于非平整皮瓣该手术效果欠佳。本组1例出现术后皮瓣部分坏死就是由于皮瓣凹凸不平刨削过度所致。④术前应熟知皮瓣的供血结构，皮瓣刨削完成后，松止血带，在关节镜监视下逐一电凝出血点。

我们体会，皮瓣移植修复后3个月是皮瓣整形的最佳时机。因此时皮瓣与周围组织已建立充分地侧枝循环，故术中即使结扎了原供血血管，皮瓣也不会坏死。如时间过长，皮瓣皮下脂肪组织可能因为外力摩擦等成为瘢痕组织，坚韧而难以刨削，影响手术效果。利用关节镜下刨削足部创伤修复后臃肿皮瓣是目前较为理想的方法之一。

［1］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2006:657-661.

［2］侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，1998:312-314.

［3］施海峰，芮永军，寿奎水，等.臃肿皮瓣整复术三种方法的比较［J］.中华整形外科杂志，2005，21(6):470-471.

［4］Hallock GG.Endosope-assisted suction extraction of lipomas［J］.Ann Plast Surg，1995，34(1):32-34.

［5］唐举玉，王占林，金敏.足底软组织与临床常用皮瓣厚度超声测量的比较研究［J］.中国现代医学杂志，2009，19(7):1388-1391.