李建伟，左新成，黄昌林

结核是临床上常见的疾病，也是多发病之一，它可以侵及全身各种组织器官，包括骨、肌肉、腱鞘等，其中腱鞘结核在临床上比较少见。近些年来，随着全球结核发病率明显回升，国内最初由潘建华等[1]于1984年报道5例腱鞘结核以来，呈逐渐增加趋势。由于腱鞘结核局部临床表现特征不典型，早期缺少特异性的观察指标，容易导致误诊、误治。而手部腱鞘结核如果不能及时处理或处理不当，就会引起肌腱粘连、断裂、导致手部功能活动受限，甚至致残。1999～2009年笔者所在科收治了手部腱鞘结核患者20例，在对该病的诊断和治疗上积累了一定的经验，也总结了不少教训，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共20例患者，男14例，女6例；年龄28～62岁，平均45岁。病变部位：右手15例，左手5例；手腕部13例，手掌部3例，手背部2例，手指部2例。病程0.5～3.0年，平均1.5年。

1.2 发病原因 20例中有8例手部有外伤史，其余12例诉未发现有明显诱因；8例诉曾有结核病史，其余12例否认有结核病史。

1.3 临床表现 20例表现相似，均以患手局部肿胀、疼痛起病，后逐渐形成囊性包块，呈缓慢进行性增大。患手过度劳作后，症状加重，休息后缓解。病情进一步发展，导致不同程度的手部活动障碍，如手指或手腕伸屈活动受限等。发病期间均未曾伴有长期低热、体重减轻等症状。其中7例患者伴有桡侧3个手指感觉麻木、大鱼际肌萎缩等正中神经卡压表现。

1.4 辅助检查 20例手部X线检查显示软组织肿胀，部分患者骨质疏松，其中3例胸片示肺部有陈旧性结核钙化灶。6例因患者诉曾有结核病史而进行了血沉、结核菌素试验，其中血沉均明显升高；2例结核菌素试验阳性；其余14例未曾进行血沉及结核菌素试验检查。

1.5 诊断 术前有6例因有结核病史提示而诊断为腱鞘结核，其余14例误诊为腱鞘炎和腱鞘囊肿。术中20例均送病检，术后病理诊断均为腱鞘结核。

1.6 手术方法 20例患者均进行了病变区手术切开探查，术中见所有患者的肌腱、腱鞘均受累。其中，肌腱轻度变细、无明显粘连者6例；肌腱明显变细、粘连较重者11例；肌腱断裂者3例。病灶区有白色瓜子仁样米粒体形成者13例；有明显干酪样组织形成者9例。手术彻底切除病区所有受累的滑膜或腱鞘，以及周围受累的肌肉组织，修复断裂的肌腱。术中切除物送病检，术后病检结果为结核者进行正规、长期的全身抗结核治疗，疗程为0.5～1.0年。

2 结 果

20例患者的手术切口无一例感染，均Ⅰ期愈合。术后病变切除物病理检查结果回报显示均为腱鞘结核。术后随访0.5～9.0年，14例坚持抗结核治疗者病情无复发；4例因没能持续抗结核治疗而导致病情复发；2例失随访。其中有12例手部感觉、运动功能恢复较好，6例有不同程度的手部活动受限，6例正中神经卡压症状完全缓解。

3 讨 论

3.1 腱鞘结核的病因 腱鞘结核病因上可分为继发性与血源性两类。前者多由邻近的骨关节病变蔓延而导致，临床上较为常见。血源性腱鞘结核是结核由血行播散至腱鞘引起，比较少见[2，3]，手部腱鞘结核多由此引起。另外，手部腱鞘结核病发的一个重要诱因是外伤。刘志刚等[4]报道的18例手腕部腱鞘结核中6例有外伤史；Bicke等[5]报道的37例中14例有外伤史，本组中8例有外伤史。

3.2 病理 腱鞘结核首先是受累滑膜发生充血、水肿、炎性细胞侵润以及液体渗出。随着病情发展，腱鞘内液体渗出量增加，渗液变得稀薄、不透明、黏度下降，渗出液中的纤维素块经肌腱滑动的塑型作用可变成类似瓜子仁样的米粒体。病情如果进一步发展，肌腱组织会被破坏变细、断裂，甚至溶解消失。腱鞘内渗液如果继续增多，压力增大，渗液可穿破腱鞘，在皮下形成脓肿，破溃后形成窦道[6]。

3.3 临床表现 手部腱鞘结核临床表现不典型，主要是局部沿腱鞘走行的肿胀及疼痛，病程较长者可形成隆起性包块。当手部活动频繁，劳作过度时，症状加重，休息后会有不同程度的缓解。部分患者隆起包块可溃破形成窦道。后期患者肌腱粘连，会发生不同程度的活动障碍。当病变压迫正中神经时，会出现桡侧3个手指感觉发麻，鱼际肌萎缩等腕管综合征的表现。一般不会伴有持续低热、体重减轻等全身症状。

3.4 诊断与鉴别诊断 由于手部腱鞘结核临床特征不典型，早期又缺乏特异性的诊断指标，所以诊断比较困难，很容易误诊。临床上，最容易将腱鞘结核误诊为腱鞘囊肿。根据本组诊治的经验教训，下面几点有助于将它们鉴别：①腱鞘结核多集中于中年患者，且往往是体力劳动者，而腱鞘囊肿则青年患者居多；②腱鞘结核肿块沿腱鞘径路走行，呈梭形或椭圆形，触诊可横向活动，纵向难以移动，被动牵拉患手或压迫患处，有明显疼痛；腱鞘囊肿肿块常呈半球形，触诊边界更清、质地更韧，活动度更大；③肿块穿刺时，腱鞘结核为黄色稀薄液体，常可见到白色瓜子仁样米粒体；而腱鞘囊肿为无色透明粘稠液体；④腱鞘结核血沉常明显升高，PPD试验常呈阳性；而腱鞘囊肿则无此特点。

尽管两者有以上诸多不同点，但实际鉴别起来还是比较困难。所以一旦手部出现不明原因的肿胀、包块等前述的临床表现，就要提高警惕，尽可能做结核病方面的相关检查，如血沉、结核菌素试验、抗酸杆菌培养等，以免漏诊、误诊腱鞘结核。

3.5 治疗 一旦确诊为腱鞘结核，就要尽快实行手术，彻底清除病灶，切除受累的腱鞘、滑膜、肌肉等组织，松解粘连的肌腱，修复受侵断裂的肌腱；术后坚持采用正规、长期的抗结核药物治疗，这是保证该病病情治愈、不复发的根本方案。本组20例中，凡是术后积极配合正规、长期的抗结核治疗者，无一例复发，由此也说明了上述治疗方案的正确性与重要性。

[1]潘建华,李承球,，韩祖斌，等.腱鞘结核(附5例报告)[J].中华骨科杂志，1984，4（3）:287-289.

[2]Jaocisidha S,Chen C,Ryn KN,et al.Tuberculous tenosynovitis andbursitis:imaging finding in 21 cases[J].Adiology,1996,201（6）:507-515.

[3]杨喜祥，祝清华.血源性腱鞘结核[J].中华骨科杂志，1990，10（3）：234-235.

[4]刘志刚，路来金，于家傲，等.18例手腕部腱鞘结核的诊治分析[J].中华手外科杂志，2002，4(3)：203-205.

[5]Bicke WH,Minn R,Kimbrouygh RF,et al.Tuberculous tenosynovitis[J].JAMA，1953,151:31-35.

[6]胥少汀.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2006.1306-1307.