（接上期）

75.糖尿病患者血糖有波动时应如何调整胰岛素剂量？

使用胰岛素期间要注意监测血糖，对每天的血糖值和每次胰岛素用量要进行详细记录。这非常重要，是常规剂量调整的前提。另外，需保持每天规律、定量饮食的习惯，并保持正常的活动规律。调整剂量要在医生指导下进行。但平时无论怎样注意，糖尿病患者的血糖始终都会有波动，有时波动的原因甚至很难找到，这其实并不奇怪，关键是知道如何处理和调整胰岛素来尽快使血糖正常。

①当餐前监测血糖＜3mmol／L时，要立即吃约10g的葡萄糖或水果糖或饮一杯含糖饮料。若10～1 5分钟后要进行常规胰岛素注射，胰岛素剂量可比平时减少2U。注射胰岛素后立即进餐，而无须像平常那样等30分钟再进餐。

②餐前测血糖为3～8mmol／L时可注射平时剂量的胰岛素，不必调整剂量，注射胰岛素后20～30分钟再进餐。

③当餐前检测血糖为8～11mmol／L时，胰岛素增加2U，或者适当减少该餐饮食，如减少一杯牛奶或一个鸡蛋。胰岛素注射后30～40分钟再进餐。

④餐前血糖11～14mmol／L时，胰岛素增加2U或适当减少该餐饮食，胰岛素注射后40～50分钟后再进餐。

⑤餐前血糖14～20mmol／L时，胰岛素增加为2～4U或适当减少该餐饮食，并在胰岛素注射后1小时再进餐。

⑥餐前血糖＞20mmol／L时，胰岛素增加为4～6U或适当减少该餐饮食，胰岛素注射1小时后再进餐。

⑦非餐前时间检测血糖发现升高时，如没有任何不适，无须立即追加胰岛素，可等到餐前再测血糖，如果仍高，再根据情况增加餐前胰岛素剂量或减少进餐。晚上睡前血糖只要不高于11mmol／L，是没有必要进行胰岛素剂量追加的。因为在夜间除了要控制高血糖外，更重要的是防止低血糖的发生。如果睡前血糖低于6mmol／L，应在睡前少量加餐。

76.胰岛素适用于哪些糖尿病患者？

胰岛素是由胰岛B细胞分泌的一种人体必需的激素，并非所有的糖尿病患者都必须使用胰岛素，但有些糖尿病患者必须用外源性胰岛素治疗。

①1型糖尿病，此类患者一经诊断则终生依赖胰岛素治疗；不用，则危及生命。

②2型糖尿病经较大剂量口服药物治疗，血糖仍然控制不好时，需用胰岛素来控制血糖。

③糖尿病患者处于妊娠期或妊娠糖尿病。

④出现严重急性并发症时，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

⑤糖尿病合并严重感染时。

⑥糖尿病患者因其他疾病需行中型、大型手术时。

⑦糖尿病出现严重的慢性并发症时，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。

77.胰岛素可引起哪些不良反应？

①低血糖反应：多数因胰岛素应用过量、餐前注射后未进食或进食少、运动量较大所致。因此，应经常监测血糖。

②胰岛素漏：虽然不常见，但仍有部分病人在拔针时，少许胰岛素会顺着针眼流出，这样会引起胰岛素注射剂量不准确，故必须注意采用正确的注射方法，即在注射时捏起皮赘、45度角进针，推注时速度放慢，注射后迅速用棉球压住注射针眼。

③脂肪垫：是由于长期在一个部位注射胰岛素刺激皮下脂肪增生肥大引起，在脂肪垫部位注射胰岛素，将影响药液的吸收，需有规律地更换注射部位。

④皮下脂肪萎缩：长期在一个部位注射，出现皮下脂肪萎缩或纤维增生，形成视觉不易察觉的小凹陷。防止办法是轮换注射部位。

⑤胰岛素过敏：局部过敏可表现为注射部皮肤潮红或发热、孤立性风团，多在注射后30分钟出现，迟发者也可至4～12小时出现皮肤红肿、发痒、硬结。全身过敏反应可表现为荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别者可出现过敏性休克。使用动物胰岛素出现过敏现象比使用基因重组人胰岛素时多见。过敏反应可见于初次使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者。

⑥皮肤感染：常常是由皮肤不卫生引起，应注意皮肤卫生和注射过程的无菌操作。

⑦胰岛素水肿：糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后4～6天内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，一般数日内可以自行吸收。

⑧屈光失调：用胰岛素后血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而使屈光力下降，发生远视、视力模糊，仅为暂时现象，一般2～4周自愈。

⑨高胰岛素血症：尤以2型糖尿病伴肥胖者常见，且多为胰岛素用量偏大者。

⑩体重增加：尤以老年2型糖尿病患者多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服双胍类药物或a葡萄糖苷酶抑制药，以减少胰岛素的用量。

78.为什么提倡2型糖尿病患者早期使用胰岛素治疗？

近年来，2型糖尿病早期阶段应用胰岛素治疗的理念逐渐为人们所接受。早期使用胰岛素是一种更为强效的维持血糖正常的手段。早期是指将胰岛素作为首选药物，或者在第一种口服药物失效后就开始使用。

传统的2型糖尿病治疗是一种阶梯式模式。先改变生活方式（如加强运动和饮食调整），当血糖不能达标时从使用一种或多种口服降糖药物，进展到胰岛素补充疗法，最后才是胰岛素强化治疗。这种传统的阶梯模式使得糖化白红蛋白长久不能达标，患者长期处于高血糖状态，待使用胰岛素时，胰岛B细胞功能已几乎丧失殆尽。而早期胰岛素强化治疗可以使血糖长期得到很好的控制，B细胞功能得到改善。早期使用胰岛素的优势总结如下。

①保护和改善胰岛分泌功能，消除“糖毒性”和“脂毒性”，减轻胰岛B细胞的负担，延缓B细胞的衰竭和糖尿病自然病程的发展。另外，还可使口服降糖药继发性失效者重新恢复对药物的敏感性。

②改善胰岛素抵抗。

③恢复第一时相胰岛素分泌。在糖尿病早期，B细胞功能损害是不可逆的，通过早期严格的血糖控制，可以改善胰岛素分泌功能并重新恢复第一时相胰岛素分泌。

④减少心血管并发症的发生、发展。因为给予胰岛素后，有利于正常糖代谢和脂代谢，改变胰岛素抵抗，对心血管具有保护作用。

79.什么是胰岛素替代疗法？

从严格意义上说，胰岛素并非是药，而是人体中一种正常的生理激素，它从人体的胰岛细胞分泌出来，用以调节血糖；当体内的胰岛素绝对或相对不足时，可以注射外源性胰岛素加以补充，这在医学上称为替代疗法。胰岛素替代疗法能很好地提高糖尿病患者的生活质量。所有的1型糖尿病患者，由于体内的胰岛细胞功能已经衰竭，不能产生胰岛素来调节血糖，因此需要终生注射胰岛素替代治疗，否则就无法维持生命活动，这就是所指的胰岛素替代疗法。

部分2型糖尿病患者，特别是长期口服降糖药物失效者，或在应激、手术时及妊娠的糖尿病患者，医生常给其补充一定的胰岛素，以便让病情尽快缓解，严重者须长期、大剂量使用胰岛素才能达到治疗目的，这种治疗就叫胰岛素替代疗法。

胰岛素治疗是生理缺陷的补充和修复，维持身体健康的需要。临床经常看到患者经过胰岛素2～3个月的强化治疗后，胰岛功能逐渐恢复，胰岛素用量逐步减少，血糖水平可恢复到正常或接近正常水平。此时可改口服降糖药治疗。但一些患者由于胰岛功能已衰竭、需要胰岛素长期替代治疗。

80.糖尿病患者在什么情况下使用胰岛素替代治疗？

胰岛素作为糖尿病替代治疗药物，在以下情况下可考虑使用。

①1型糖尿病必须接受外源胰岛素才能得以控制血糖水平的患者。

②糖尿病妇女的妊娠期与分娩期。

③糖尿病并发酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷时。

④2型糖尿病经口服降糖药足够剂量治疗一段时间后，血糖始终很高，疗效不明显，可改用胰岛素治疗。

⑤糖尿病患者具有进行性发展的慢性并发症者。

⑥糖尿病患者伴有重度感染、慢性消耗性疾病、需进行大手术等情况时。

81.什么是胰岛素的短期强化治疗？

胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动的基础上，通过每天3次或4次注射不同剂型的胰岛素，或使用胰岛素泵使血糖得到满意控制，尽可能使患者血糖昼夜变化达到或接近正常生理水平，以减少慢性并发症的发生和发展，其血糖控制目标为4.4～6.1mmol／L。

凡是符合胰岛素治疗适应症的1型和2型糖尿病患者，经饮食调节及常规胰岛素治疗仍不能满意控制病情时，均可采用胰岛素强化治疗。

胰岛素强化治疗的注意事项如下。

①合理的饮食和运动。二者最好相对恒定，便于观察血糖，调整胰岛素剂量，防止出现与胰岛素治疗相关的体重增加现象。

②强化治疗目标是使空腹血糖为4.4～6.1mmol／L，餐后2小时血糖最高也不应超过10mmol／L，但夜间凌晨3时血糖应＞3.6mmol／L，糖化血红蛋白＜6.5%。因控制目标严格，胰岛素注射次数及剂量均较常规治疗增加，因此与此相伴的低血糖也相应增加2～3倍，应注意预防与监测。

82.怎样选择胰岛素注射部位？

一般情况下，人的身体主要有四个部位可以用来注射胰岛素，即腹部、臀部、前臂及大腿。因为这些部位皮肤面积较大，每次可在不同位点进行注射。需要注意的是，为了防止皮下硬结的堆积，需要经常更换注射部位。胰岛素注射部位一般以2cm2为一个注射区，而每一个注射部位可以分为若干个注射区。注射区的意思是每次注射应在一区域。每次注射，部位都应轮换，而不应在同一个注射区进行几次注射。注射的轮换要按照以下原则。

①选左右对称的部位注射，并左右对称轮换，等轮完，换另外一处左右对称的部位。

②如先选左右上臂，并左右对称轮换注射。等轮完后，换左右腹部。这样可避免因不同部位胰岛素吸收不同而造成血糖波动。

③同一注射部位内注射部位的轮换要有规律，以避免混淆。

④不同部位吸收的速度由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。

⑤如果进餐时间偶尔提前，则选腹部注射；如果推迟，则选臂部注射。

83.怎样掌握注射胰岛素时间？

胰岛素的注射时间大体有以下几种。

（1）餐前注射

目前临床使用的常规胰岛素是一种六聚体的胰岛素，皮下注射后，需分离成单体后才能吸入血液，约30分钟后起效，为了使胰岛素与血糖高峰同步，常规胰岛素需在餐前注射。

餐前应监测血糖，按照餐前血糖值来决定胰岛素注射时间，但医学界对此不统一。

①一般认为，在住院期间进行强化治疗的患者，要求需严一些，具体如下：

a.餐前血糖为3.9～6.7mmol／L的患者，在餐前15分钟注射，可适当多进食；

b.餐前血糖在6.7～10.0mmol／L者，在餐前30分钟注射，按常规进食；

c.餐前血糖高于10.0mmol／L者，在餐前30分钟注射，按常规进食。

②对于老年患者及在家中自行注射者，餐前血糖要放宽些，具体如下：

a.餐前血糖7～10mmol／L者，餐前15分钟注射：

b.餐前血糖高于10～15mmol／L者，餐前30分钟注射；

c.餐前血糖高于15mmol／L者，餐前45分钟注射。

单用中效胰岛素者需在餐前30～60分钟注射。

（2）餐时注射

目前应用的是速效胰岛素，是采用基因重组技术将胰岛素分子结构上的某个氨基酸替换而制成的人胰岛素类似物。其特点是：打开了常规胰岛素的六聚体形式，而成为单体结构，注射后无须再分离成单体的过程，吸收快、起效时间短。进餐时无须提前注射，而注射后必须立即进食，否则，可能出现低血糖。速效胰岛素作用时间为1～3小时，它要用于降低餐后血糖，因而用于餐时注射时低血糖反应少见，可适用于各种类型的糖尿病治疗。因为无须在餐前提前注射，速效胰岛素在治疗应用中为患者提供了极大便利。但速效胰岛素注射后必须进食，以防止低血糖。

（3）餐后注射

胰岛素强化治疗中的1型糖尿病患者，当餐前血糖较低，在2.8～2.9mmol／L时可改在餐后注射胰岛素，同时适当多进食；使用速效胰岛素者，也可在餐后注射。

（4）睡前注射

中效胰岛素或长效基因重组胰岛素（甘精胰岛素、精氨酸胰岛素）比较符合生理性胰岛素分泌规律的治疗方案。三餐前使用短效或速效胰岛素控制餐后血糖，睡前则应使用中效胰岛素，或长效基因重组胰岛素；维持夜间的基础胰岛素水平，这样能有效地抑制肝脏葡萄糖产生，减少脂肪分解，保持夜间血糖平稳，而且低血糖发生少，避免黎明现象发生，用量应遵医嘱，并根据空腹血糖值调节。

84.注射胰岛素后发生低血糖怎么办？

在注射胰岛素的时候，如果注射剂量不准确，或是没有定时定量进展，以及注射部位错误等，都可能发生低血糖，严重者可直接危及生命，所以，使用胰岛素治疗的患者，必须搞清楚低血糖概念、症状及处理方法。

当血糖低于2.8mmol／L时即为低血糖，会出现发抖、出虚汗、无力、肢冷、饥饿、头晕、嗜睡、心跳加快、面色苍白、视物模糊、手足和嘴唇麻木或刺痛、焦虑不安、情绪不稳、神志不清醒、甚至昏迷等。此时应立刻吃一些高糖食物，如糖水、饼干。10～15分钟后，若症状还未消失可再吃一次。若症状消除但距离下一餐还有1个小时以上，则可加食一片面包或一个馒头。经以上处理仍不好转，则应在家人帮助下去医院诊治。

糖尿病特殊人群的药物治疗

85.老年糖尿病患者如何选择口服降糖药物？哪些情况下需要用胰岛素治疗？老年人选择口服降糖药物要注意以下几点。

①70岁以上患者一般不用双胍类药物，以免产生乳酸性酸中毒，可服用阿卡波糖（拜糖平），每天100～300mg。70岁以下患者，肝肾功能正常，无缺氧性心肺疾病者可用二甲双胍治疗，但剂量不宜过大，并密切观察有无酮尿，有条件者应定期检查血乳酸，若出现酮尿或血乳酸升高，应立即停药。

②老年糖尿病患者应用磺脲类药物应从小剂量开始，多采用第二代磺脲类药物，如格列喹酮（糖适平）、格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）等，其中格列本脲（优降糖）降糖作用很强，半衰期也长，老年人应慎用。格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）作用均很温和，适合老年人应用。格列奈类药物起效快、达峰早、作用持续时间短，能更好模拟第一时相胰岛素分泌，且可餐前即时服用，依从性好，是老年患者的良好选择。

③老年糖尿病患者初次就诊时空腹血糖≥13.9mmol／L，尿酮阴性，而且无症状，重复一次检查仍是如此，应立即用胰岛素治疗，争取在短期治疗后改用口服降糖药物。

老年患者有以下几种情况时必须用胰岛素治疗：①1型糖尿病患者；②老年患者如用最大剂量口服降糖药物仍不能很好地控制血糖；③血糖过高（＞16.7mmol／L）有高渗危险者；④有急性并发症者；⑤有较严重并发症或合并症者：⑥拟手术者（尤其大型、中型手术）。胰岛素可与各类口服降糖药物合用，使血糖达到稳定控制并可减少胰岛素用量，减少由使用胰岛素引起的体重增加和心血管方面可能存在的不良反应，如使用口服降糖药物时，在晚餐前加用中效或长效胰岛素常能有效地控制全天血糖。

(未完)