冯 强 赵旭东

精神动力学心理治疗的效果

冯 强 赵旭东

精神动力学心理治疗作为临床上主要的心理治疗形式之一，其有效性一直以来受到关注，本文通过外文数据库检索相关文献并进行复习，并探讨精神动力学心理治疗的临床效力效用研究以及循证心理治疗概念，对今后疗效研究提供建议。

精神动力学心理治疗 精神分析治疗 疗效

心理治疗作为精神科病人的干预手段之一已经有很长一段历史，且在疗效和成本效益方面都有临床经验和实证研究的支持。每年有大概3%的美国人口接受心理治疗，仅1997年，近1 000万美国人在门诊心理治疗的花费多达57亿美元［1］。

不同的心理治疗关注不同方面的心理功能的改变。作为临床实践中处理精神心理问题最常用的心理治疗之一：精神动力学（精神分析取向的）心理治疗主要聚焦过去的经历，并考察其对行为方式和期待模式的塑造方面的影响，而这种影响健康的方式是通过重复性的特定认知（防御）、人际知觉和交往模式（移情）来起作用的。治疗的目标是理解病人防御机制和移情反应，特别是体现在治疗当中的治疗师与病人的关系当中。精神动力学心理治疗本质上比精神分析更加聚焦，某种程度上更强调此时此地。然而它们有着共同的目标，就是理解病人冲突的实质及其在成人生活中的作用，这种冲突是根源于童年的适应不良的行为模式，也叫做婴儿神经症［1，2］。

精神动力学心理治疗的疗程从数月到数年不等，形式分为短程、长程和间歇性治疗。而间歇性治疗是较为常见的形式。长程治疗往往是开放性的（open ended）,在治疗开始时并不设置结束的时间，而治疗的长度取决于治疗当中所呈现的冲突领域的数量以及治疗过程。精神动力学心理治疗的治疗频率是每周1～3次，对于短程治疗来说每周1次是标准形式［1］。

本文重点介绍精神动力学心理治疗近3年的有关疗效的实证研究成果与方法。主要选择精神疾患的病例对照研究和对大样本心理治疗疗效研究的Meta分析以及长程精神分析的案例研究。

1 循证心理治疗的概念

Chambless和Hollon［3］提出作为循证性或实证支持的心理治疗应该满足以下条件：治疗的效力应该被一系列随机对照实验所证实，并且对结果的信效度进行评估，研究结果至少被一组独立的研究人员重复。Westen［4］等指出实证支持的研究具有3个特点：①研究使用诊断评估纳入单一病种（通常是轴Ⅰ诊断）以保证样本同质性；②治疗干预有操作指南，短期固定的疗程，以保证“实验操控”的完整性；③实验结果的评估集中在症状上，而这些症状代表治疗方案所预设的治疗优势。Foa等［5］也提出有良好对照组的试验具备的9项特征：①定义明确的目标症状；②对疾病诊断和严重程度的信效度的测量；③对评估者使用盲法；④对评估者培训以保证评分者间信度，避免评估者偏差；⑤治疗方案有操作指南，有独特性并可复制；⑥治疗条件具备均衡性；⑦对受试者随机分配治疗方案；⑧对治疗方案遵守程度的评定；⑨采用公认的数据分析程序。鉴于精神动力学心理治疗的多样性——不论是在理论学派还是在实践操作，同时本文考虑到短程精神动力心理治疗与长程精神动力治疗在文献数量及研究情景的差异，并且从重复性、可行性、推广性的角度，不仅选取代表循证治疗的效力研究，也选取效用研究和系统案例研究进行综述。

2 临床应用情况

2.1 心境障碍

Maina等［6］进行一项随机对照长程随访研究，对满足DSM-Ⅳ-TR诊断标准且对急性期进行简明动力性心理治疗加药物的联合治疗和抗抑郁剂治疗有效，达到临床缓解（17项汉密尔顿抑郁评定量表≤7分）的单次发作重度抑郁症患者，分别继续进行联合治疗和单纯药物治疗（同样的药物同样的剂量）6个月，对被试在治疗结束时进行2年随访，结果提示联合治疗相对单纯药物治疗具有更低的复发率，效果显著（分别为27.5%和46.9%，χ2=3.525,df=1,P=0.048）。Knekt等［7］开展的长期随访随机对照效用试验，比较精神科门诊患病1年以上的心境障碍病人和焦虑症病人的工作能力和精神症状分别经过3组心理治疗后改善情况，分别为长程精神动力学心理治疗（LTPP）、短程精神动力学心理治疗（STPP）及焦点解决治疗。评估工作能力的工具有：工作能力指数、社会适应量表工作亚量表、感知心理功能量表，并考虑了工作或学习的时间以及病假的天数；评估精神症状的工具有：贝克自评抑郁问卷、汉密尔顿他评抑郁量表、症状自评量表焦虑分量表、汉密尔顿他评焦虑量表。从治疗开始第7个月的随访提示，短程治疗比长程治疗在职业功能评分上显著改善4%～11%，而第2年的随访3种治疗的分数之间没有统计学差异，第3年的随访长程治疗比短程治疗则显著改善5%～12%。在精神症状方面，第1年随访STPP在症状量表评分上比LTPP显著低15%～27%，第2年没有统计学差异，第3年LTPP比STPP显著低14%～37%，说明短程治疗疗效更快但长远来看LTPP更有效。Vitriol［8］等进行了一项随机对照的效用试验，有童年创伤史并患有严重抑郁的女性在门诊接受两种治疗，分别为简短的精神动力学心理治疗（研究组）和智利卫生部临床指南推荐的标准化治疗（对照组），研究用评估工具为汉密尔顿抑郁量表，心理咨询效果评估量表和创伤后应激障碍治疗效果量表。治疗结束时研究组在抑郁、精神症状、人际关系和社会角色功能方面明显好于对照组，并且6个月随访的结果提示研究组在疾病缓解率上也显著地高于对照组。Trowell等［9］就儿童青少年抑郁症（包括重度抑郁症、恶劣心境、双重抑郁）进行随机对照试验，比较个体精神动力学心理治疗（individual psychodynamic psychotherapy,IPP）和家庭治疗（family therapy,FT）的疗效；评估工具：Kiddie-SADS（半定式临床访谈，以DSM-IV标准评估抑郁症和恶劣心境以及精神病共病），儿童抑郁问卷，心境情感问卷，儿童总体评价量表。结果提示治疗结束时就抑郁症的临床缓解来讲IPP疗效与FT疗效相同，且疗效显著（缓解率分别为74.3%和75.7%），但在6个月随访时，IPP疗效显著好于FT（100%和81%）。Driessen等［10］就STPP的效力，对共计1365名受试者23项研究做了元分析，考察对重度抑郁症或心境障碍病人的疗效，结果表明治疗后STPP的疗效显著好于对照组（常规治疗组或等待组），治疗前和治疗后的抑郁水平有明显改善，一年后的随访改善仍维持。和其他心理治疗组相比在治疗后效果略有不足，但3个月、12个月的随访时效果的差异没有统计学意义。个体STPP疗效显著好于团体STPP。

2.2 焦虑障碍

Milrod等［11］对惊恐障碍的精神动力学心理治疗进行随机对照临床试验，比较聚焦惊恐的精神动力学心理治疗（panic-focused psychodynamic psychotherapy,PFPP）与实用性放松训练（applied relaxation training,ART）的疗效，入选49名年龄在18至55岁患有符合DSM-IV惊恐障碍诊断的患者，随机分到PFPP和ART治疗组，均是为期12周、每周两次的治疗。测评工具：惊恐障碍严重程度量表（他评工具，用来监测惊恐发作次数、受限的症状发作、广场恐怖的回避和躯体的敏感），Sheehan残疾量表、汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表。结果提示，在惊恐症状严重程度方面PFPP治疗组明显降低，而且在结束治疗时有效性显著（73%vs.39%, P=0.08）。Leichsenring等［12］开展一项随机对照试验，探讨STPP和认知行为治疗（cognitive-behavior therapy,CBT）对广泛性焦虑的疗效，对满足DSM-IV广泛性焦虑的57名患者，随机分配到STPP和CBT组，接受30周的治疗。评估工具：汉密尔顿焦虑量、Penn焦虑问卷、贝克焦虑量表、医院焦虑抑郁量表、贝克自评抑郁问卷和人际问题问卷。分别在治疗结束和半年随访时进行测评。结果提示，STPP与CBT在抑郁和焦虑症状方面产生显著、持久的改善。在焦虑和人际问题方面疗效相同，而在特质焦虑、忧虑和抑郁方面CBT疗效好于STPP。

2.3 人格障碍

Gregory等［13］进行一项随机对照试验，考察基于指南的精神动力学心理治疗：动力解构式心理治疗（dynamic deconstructive psychotherapy,DDP）对边缘性人格障碍合并酒精使用障碍患者的疗效。和社区常规治疗相比，在自杀意图、酒精滥用、住院治疗、抑郁、解离以及边缘性人格核心症状方面，DDP治疗组有显著性改善。Vinnars等［14］采用分层随机临床试验对两种精神动力学心理治疗在人格障碍方面的疗效进行研究，这两种治疗是：代表着效力研究干预模式的指南化的支持性—表达性心理治疗（manualized supportive-expressive psychotherapy,MSEP）和代表着效用研究干预模式的非指南化的社区提供的精神动力学心理治疗（community-delivered psychodynamic therapy,CDPP）。对156名符合DSM-IV人格障碍的诊断的患者随机分到MSEP和CDPP组，在入组、1年、2年随访时进行评估，工具包括：症状自评量表（SCL-90）、功能大体评定量表。结果两种治疗在总体功能水平都有所改善，符合诊断的人数、程度以及精神症状均有所减少，且两者没有显著差异，在随访期，MSEP组的患者在治疗次数上显著少于CDPP组。Andreoli等［15］进行一项随机临床试验，对重度抑郁症合并边缘性人格障碍的80名患者进行两种干预方式比较，包括限时聚焦哀伤的精神分析性心理治疗合并文拉法辛以及精神动力学危机干预合并文拉法辛。结果提示限时聚焦哀伤的精神分析性心理治疗合并文拉法辛对明显自杀倾向的边缘性人格障碍患者是可行的、安全的以及具有成本效益的。Hecke等［16］对STPP的临床效用进行了研究，比较其在人格障碍、心身疾病和神经症性障碍（焦虑和抑郁）中的临床效果，结果显示了三组疾病均得到显著性的改善，神经症、心身疾病患者和人格障碍的临床显进率分别为：49%、46%、39%。Porcerelli等［17］对一名回避型人格障碍的成年男性病人进行长达5年精神分析治疗的系统案例研究，结果表明在人格障碍、症状严重程度和客体关系病理学方面都有临床显著性改善，并且疗效在1年随访时仍然维持。

2.4 其他精神科疾病及住院心理治疗

Beail等［18］开展一项效用模式的开放试验，考察实际临床实践中精神动力学心理治疗对于智能障碍成人患者的疗效，评估工具：SCL-90-R、人际问题问卷和罗森伯格自尊量表。结果提示病人在心理问题、人际方面和自尊均有显著改善。Leibing等［19］对STPP的效力进行元分析，在目标问题、精神科症状以及社会功能方面，均有显著稳定的疗效，且疗效在随访中有增加的趋势。STPP组显著好于等待组和常规治疗组，但和其他心理治疗组相比没有差异。Abbass等［20］对STPP在常见精神疾病治疗中的效力也进行了元分析，结果显示和非干预组相比STPP有着广泛显著的疗效。

Huber等［21］对接受精神动力心理治疗的住院病人进行了效用模式的随访研究，结果表明在3～5年的随访中，病人在症状程度和人际关系方面都有显著的改善。Haase等［22］也有相关研究，得出住院病人的精神动力心理治疗不仅在健康和症状方面有改善，而且从长期随访的结果看，病人的人际行为也发生改变。

2.5 长程心理动力学心理治疗

Leichsenring等［23］进行了一项效力试验，旨在考察LTPP对抑郁症、焦虑症、强迫症、心身疾病和人格障碍的疗效，结果表明：对上述疾病来说，在症状和人际问题上LTPP均有显著的改善，且效果在1年的随访期明显而稳定。Leichsenring等［24］对LTPP的效用进行探讨，认为在总体效用、目标问题、人格功能方面显著的优于短期心理治疗。对于人格障碍、多种精神疾病共病以及慢性精神疾病的患者来说，LTPP有更显著和稳定的效果，并且在治疗结束和随访期间，疗效有显著提升的趋势。

3 讨论

从循证性/实证支持性研究的角度看，精神动力学心理治疗的疗效研究并不丰硕，究其原因有以下几种：从其理论传统来看，理论和实践的发展是一种微妙和复杂的关系，而其中实证性的方法并没有得到重视，大多理论和技术来源于对临床病例的分析和总结，因此对可操作性的界定治疗以及测量治疗结果带来了困难；再就是接受治疗的患者尤其是长程患者，出于对研究的接受性以及个人隐私方面的考虑，往往不愿意加入研究；还有治疗师的个人技术和经验对疗效有着很大的影响。

心理治疗疗效研究中有一种结论趋势，那就是渡渡鸟论断［25，26］（Dodo bird verdict）,其含义是说不同形式的心理治疗结果是相等的，没有某种心理治疗比另一种优越的证据。在精神动力学心理治疗疗效研究中也常常出现当和另外的心理治疗模式进行比较时效果无显著差异。当然这样的结论在引起我们重视“非特异性治疗因素”作用的同时，也许提示着研究方法的局限性：精神动力治疗所要达到的目标和结果研究通常所测量的指标之间的错位。精神动力治疗强调的是心理健康而不仅仅是急性症状的缓解，心理健康意味着对个体内在能力和资源的积极呈现，让人们以一种充满自由和潜力的感觉面对生活，而当前在治疗结果研究中广泛应用的是症状取向的方法。

疗效研究中评估方法的选择较为重要，在注重样本同质性的效力研究中，采取严格的诊断标准和纳入排除标准是非常必要的。为了明确心理治疗疗效中发挥作用的特异性治疗因素，应发展具有一定标准的临床操作手册，以便区分精神动力学心理治疗与其他模式心理治疗。Miller等［27］建议心理治疗手册应该具备3个要素：①对心理治疗技术的描述；②阐明基本原则和治疗变化的模式；③提供测量治疗师对治疗模式的忠实度及临床能力的评估工具。保证治疗师提供的治疗模式是手册化的精神动力学模式，可以通过录像或录音，第三方随机分析的方法进行质控。对结局的评估，应根据入选病种的临床症状选取敏感度较高的测评工具，包括自评、他评工具以及临床访谈的选用。

而关注可推广性的效用研究，有“宽进严出”的特点，在结局评估方面可以选用更多的指标，以全面了解经过治疗患者在各个方面的变化，例如，生活方式、人格特点、人际关系、职业功能、住院天数等。特别对效力研究难以开展的长程精神动力学心理治疗，结局评估和随访研究可以采取评估小组访谈，治疗师评估，患者评估三方面综合进行。

总之在未来的疗效研究中，除了积极探索适合精神动力心理治疗特点的研究方法和研究工具的同时，也应根据寻证医学的最新成果对理论本身和技术进行相应的调整，以下是几点在实践和疗效研究中的几点建议［27］：①除病例描述方法之外，引入目前在社会科学与生命科学广泛应用的数据收集方法；②将精神分析构建从普通人群转向特殊人群，以便数据的收集和心理病理机制的确立，更好的解释精神动力学心理治疗过程中的改变；③对行为观察到的改变给与更多的解释；④在病理性行为和治疗反应方面更多考虑社会和情景的影响；⑤与其他科学和临床领域积极合作；⑥基于精神分析开发针对当前临床难治情景的干预方法，将其他领域中成功的心理干预方法整合到精神动力学治疗中；⑧确认对于精神动力学方法特别有效的临床人群；⑨采取科学的态度，强调观察结果可重复性的价值而不是其独特性。

作为历史最悠久的心理治疗形式，精神动力学心理治疗经过百余年的传承与发展，尤其经历了各种思潮和争论的洗礼后，其生命力依然与日俱增，特别是近年来在国内的蓬勃发展，更值得我们进一步考察其对于中国人群的契合性，以及疗效的确切性以便发展出具有文化亲和性的精神动力学心理治疗。

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2012年《中国医学创新》征订启事

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TheraPeutic effect of Psychodynamic PsychotheraPy：A review

Qiang FENG，Xudong ZHAO*
Tongji Medical University，Shanghai 200092，China*Correspondence：zhaoxd@mail.tongji.edu.cn

There has been ongoing interest in the efficacy of psychodynamic psychotherapy，one of the most important types of clinical psychotherapy.Based on a review of Chinese and international literature this paper discusses the definition of psychodynamic psychotherapy，research on its efficacy and effectiveness，and the concept of‘evidence-based psychotherapy’.We conclude with some recommendations about future effectiveness research.

Psychodynamic psychotherapy;Psychoanalytic psychotherapy;Efficacy

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.05.009

同济大学医学院，200092。通信作者：赵旭东，电子信箱zhaoxd@mail.tongji.edu.cn