王令焕 刘大响 徐梅

头颈部是人体重要器官集中的部位，在这些部位发生的肿瘤，目前仍以外科治疗为主。头颈部肿瘤如已累及神经或骨质，手术后疼痛尤为明显。有的国家已将音乐干预作为减轻疼痛的护理干预手段［1］。术后疼痛控制方面，黄爱华［2］的呼吸止痛法、松弛止痛法、音乐止痛法，也有一定的疗效。术后疼痛的管理以及疼痛的护理是临床护理人员正在面对和亟待解决的课题。我科对头颈部肿瘤患者术后采用非药物疗法配合雾化吸入及药物止痛的护理干预方法，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2007年1月至2009年3月住院手术的头颈部肿瘤患者240例，男116例，女124例;年龄36～78岁，平均年龄54岁。其中喉癌切除术45例，甲状腺切除术96例，上颌骨截除术10例，腮腺切除加面神经解剖术25例，鼻腔鼻窦手术59例，食管内翻拔脱胃代食管术5例。

1.2 方法

1.2.1 加强术前健康教育:改变患者对疼痛的传统观念，鼓励其汇报疼痛的感受。许多患者认为麻醉止痛药会延缓伤口愈合及术后减慢恢复，情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药，有的担心麻醉止痛药成瘾，个别患者和医务人员认为手术后疼痛是不可避免的，应该勇敢地面对疼痛。这些传统上鼓励患者忍受疼痛的解释，是对患者的误导。因此，普及疼痛知识，纠正错误观念，是做好疼痛控制工作的重要环节。护士要全面掌握疼痛的基本知识并具备相应的临床技能，对患者的思维进行干预，让其了解手术情况，使其认识到疼痛不仅是一种不能忍受的感觉，而且不利于术后恢复，并告知麻醉止痛药引起成瘾的发生率极小，不会影响切口愈合。大部分术后疼痛可以缓解，患者有权享受术后无痛经历［2］。

1.2.2 疼痛的护理评估:疼痛是一种主观的自我感觉。患者的年龄、性格、社会文化、个人经历的不同，对疼痛的感受也不一样。通过对疼痛评估，可以了解患者疼痛的程度及是否达到止痛的目的。由于人类对疼痛有明显的个体差异，不能比较2个人的疼痛轻重，只能评估个体的疼痛变化。

1.2.3 疼痛评估方法:采用数字评分法(NRS)由患者在10分制的标尺上根据疼痛自评。0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

1.2.4 疼痛评估内容:①疼痛评估，对术前术后患者主诉疼痛时的主观感受进行评估。②对使用止痛药的效果评估，应用止痛药后30 min、4 h各进行1次止痛评估。

1.2.5 术前疼痛的控制:对于头颈部肿瘤患者术前疼痛，根据三阶梯止痛的原则给予镇痛药进行止痛。

1.2.6 术后疼痛的控制:由于头颈部手术的麻醉方法、手术部位不同，患者的疼痛感受也不同。根据疼痛的分类，采取相应的止痛措施。对于局麻及颈丛麻醉的手术如甲状腺、腮腺、鼻腔鼻窦的手术，患者常表现为轻度疼痛，可采取以下措施:①雾化吸入布地奈德1 mg+0.9%氯化钠溶液10 ml可减轻局部水肿，改善呼吸和疼痛;②松弛疗法:有节律地呼吸或有规律地使肌肉紧张和松弛，又如深呼吸、叹气、打呵欠等进行放松;③意象干预:设想能达到某种治疗目的以减轻疼痛。包括听觉、触觉、嗅觉、味觉及运动的再现、想象等，或直接赞许、启发暗示，鼓励、鞭策他们心理转化;④舒适环境:避免恶性刺激，分散对疼痛的注意力，如听音乐、看电视、讲故事，做游戏，护士巡视病房时与患者交谈等方法以减轻疼痛。⑤心理治疗:如催眠疗法，通过抚摸患者某个部位或让其注意听护士某一单调而有节奏的声音，诱导其进入类似睡眠而又不同于睡眠的状态，可减轻疼痛的感觉。对于施行全身麻醉的喉癌切除术、上颌骨截除术、胃代食管术等，由于气管内插管往往造成喉头水肿，仅凭非药物治疗常常无效，患者大多出现中度或重度疼痛。此时，除立即行雾化吸入外，应进行有效的药物止痛。

2 结果

轻度疼痛患者45例，经采取雾化吸入、松弛疗法、意象干预、心理治疗以及建立良好的舒适环境等护理措施，疼痛得到了有效的控制。中度疼痛患者93例，其中53例采用非药物治疗包括松弛疗法、意象干预、舒适环境心理治疗后主诉疼痛缓解;无效者40例，改用药物止痛如盐酸曲马多100 mg肌内注射后约30 min缓解。重度疼痛102例，其中62例经雾化吸入布地奈德1 mg 0.9%氯化钠溶液10 ml加药物如盐酸曲马多100 mg肌内注射后疼痛控制，35例经再次药物如盐酸哌替啶50 mg肌内注射止痛后，患者主诉疼痛缓解。5例食管内翻拔脱胃代食管术患者于术后24 h应用自控止痛泵。

3 讨论

头颈部肿瘤患者老年人居多，对疼痛耐受力差，且疼痛可诱发高血压、心律失常，甚至心肌梗死。同时疼痛又可使机体释放5-羟色胺(5-HT)，5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛，血栓形成［3］。有时严重的疼痛还可引起胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退、消化功能下降及影响睡眠，剧痛对患者的心理也可造成影响，引起精神兴奋、烦躁不安甚至强烈的反应。长时间的慢性疼痛可使患者产生焦虑恐惧、悲观等情绪。因此，术后护理人员通过询问或观察患者的表情、面色、体态、生命体征、了解患者的主诉，及时评估疼痛的部位和程度，判断患者是否在承受疼痛的折磨，使患者能够得到及时有效的镇痛。

对于头颈部较小的手术，由于创伤小，手术时间短，如局麻及颈丛麻醉的患者，常表现为轻度疼痛，可采用雾化吸入配合非药物疗法如松弛疗法、音乐疗法、暗示催眠疗法等护理干预措施可有效减轻疼痛。音乐可以直接使患者在生理、心理和社会情感上受益［1］。引导性想象或非引导性音乐想象，深呼吸、肌肉放松训练也是音乐干预的组成部分［4］。对于轻中度疼痛给予患者喜欢的音乐可起到明显的缓解作用。

对于中度和重度疼痛除给以雾化吸入外，本组配合药物止痛方能见效，个别患者效果不佳时，4 h后可追加1次药物止痛。有报道［5，6］，疼痛程度能够影响音乐干预的效果 。疼痛剧烈时患者常无法安心听音乐，患者大多表现心情烦躁，更需要药物快速止痛。因此，重度剧烈的疼痛患者不适宜音乐干预，有时患者的经历、情感因素如抑郁、焦虑、发怒、失落等也可影响其疼痛的感受。医护人员要具有高度的责任心、同情心，要让护理人员充分认识到，免受疼痛是患者的权利，为患者解除疼痛是医护人员的职责。

1 马丽，余丽君.我国运用音乐进行疼痛干预的护理研究现状.中华护理杂志，2008，43:268-269.

2 黄爱华.胸外科手术患者术后疼痛的护理干预.中国基层医药，2010，17:2726-2727.

3 张海，王可敬，赏金标.胸大肌肌皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损-并发症及预防.现代实用医学，2004，6:31-32.

4 Hilliard RE.Music therapy in hospice and palliative care:a review of the empirical data.Evid Based Complement Alternat Med，2005，2:174-178.

5 王谊，赵宇音，傅声帆，等.音乐干预对骨科创伤患者生命体征及疼痛影响的研究.浙江创伤外科，2006，11:294-295.

6 孙丽霞.音乐干预对ICU清醒患者生理与焦虑的影响.齐鲁护理杂志，2010，16:74-75.