侯计平

(天津医科大学宝坻临床学院 天津宝坻 301800)

急性胆囊炎多与胆囊管梗阻有关，若细菌感染严重，梗阻不缓解，可发生胆囊化脓、坏死，继之可致胆囊穿孔，以至引起局限性或弥漫性腹膜炎。如果胆囊管畅通，炎症在几小时内即可消失。2008年1月～2010年12月我们应用中心静脉导管经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗老年急性化脓性胆囊炎76例，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男27例，女49例，男女之比为1:1．8。年龄62～93岁，中位年龄71．3岁。既往有慢性结石性胆囊炎者54例(71%)。发病时间8～48小时，平均13．5小时。均属急诊入院。53例一般情况较差，32例合并其他脏器病变(高血压13例，糖尿病10例，肝硬化7例，房颤、冠心病5例)。

1．2 方法 全组患者均在入院后24小时内超声引导下应用中心静脉导管行经皮经肝胆囊穿刺。患者取平卧位，术者位于患者右侧，穿刺点为右侧7、8肋间或右肋缘下定位穿刺点。应用超声定位及2%利多卡因3～5mL局麻，成功后选择中心静脉穿刺针，经穿刺点刺入皮内，然后针尖指向胆囊体表投影方向，针与体表呈60°～70°夹角，向下、后方向刺入，穿过皮下组织、肝实质达胆囊床，穿过胆囊壁进入胆囊腔有落空感，根据患者胖瘦情况一般深度为8～10cm，落空感后再进针1～2 cm，试抽出胆汁后，进导丝至皮下约9～11cm，拔出套管针，顺导丝进中心静脉导管至皮下9～11cm，5mL注射器连接套管，缓慢抽出胆汁5mL，送细菌培养+药敏，将套管固定于皮肤接无菌引流袋。胆汁浓稠者可应用生理盐水反复冲洗或用导丝通开管内阻塞物，以利胆汁引出。引流期间患者卧床休息防止脱管。如未刺入胆囊可调整穿刺方向和深度重新试穿，为防止副损伤，试穿不得超过3次。

2 结果

本组76例老年急性化脓性胆囊炎病例均穿刺置管引流成功，无出血、胆汁漏、胆汁性腹膜炎等并发症。经引流后12小时症状明显减轻，引流1～4天后，胆囊内黏稠性胆汁或脓液变稀薄，引流量减少，引流后1～5天患者腹部体征及全身症状完全消失。本组病例中有1例2天内脱管给予重新置管。3例3天后脱管，因胆囊炎症已基本控制未再置管。29例择期行腹腔镜胆囊切除术。

3 讨论

急性胆囊炎是老年人中常见的急腹症。急性化脓性胆囊炎可并发若干严重病变，虽然这些并发症发生率不高，但其发生时间则迟早不定，有时发病才几小时便可穿孔或坏死。病变程度与临床表现也无密切关系，难以预测。特别是老年人的急性胆囊炎，由于患者机体反应能力差，待症状明显时可能已到了感染性休克阶段，其并发症的危害性远较急性胆囊炎本身严重［1］。随着腹腔镜胆囊切除术的成功应用，胆石症的外科治疗已成为一种有效、微创、住院时间短的治疗手段，但对于高危急性化脓性胆囊炎患者(如伴有脓毒血症、糖尿病、以及严重心、肝、肺、肾疾病)，如行麻醉、手术治疗，则风险较高。老年患者多病情重，常合并严重糖尿病、呼吸系统疾病或心脑血管疾病等。故老年急性胆囊炎患者实施急诊胆囊切除的病死率较高，可达19%～30%［2］。1980年，Radder首次应用超声引导下经皮经肝胆囊置管引流术治疗急性化脓性胆囊炎，使高危患者得到有效治疗。经皮经肝胆囊置管引流术可以在局麻下进行，减少了麻醉的风险，它解决了胆囊内胆汁的出路，降低了胆囊内压力，结合抗感染治疗，可以缓解高龄重症急性胆囊炎患者临床中毒症状，提供时间使患者从急性重症状态中恢复，以后再考虑行胆囊切除术［3］。因此，经皮经肝胆囊穿刺置管引流是治疗老年急性化脓性胆囊炎的一种有效方法。

目前的研究表明，对患有胆囊炎的老年急危重患者，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术是一种安全的应急手段［4］。胆囊引流后，炎症逐渐消退，其它合并症得以治疗，避免了急诊手术。本组76例患者通过此方法治疗后，病情均迅速得以控制，获得择期腹腔镜手术机会。由于超声引导下定位准确度高，且此项操作简单，虽为有创操作，但其创伤小，可避免急诊手术，减少了风险，患者及医生易于接受。

国内外有文献报道，经皮胆囊取石术，但其相关并发症(如出血及胆瘘等)发生率较高，可达15%;并且有报告发现取石后保留的胆囊48个月时结石复发率为44%;另外，在现今腹腔镜胆囊切除的时代，胆囊切除手术风险小;因此，现在并不主张行经皮胆囊取石术。经皮胆囊取石术仅适用于即使炎症扩张后仍有胆囊切除禁忌症的患者［5］。如果行经皮经肝胆囊穿刺引流仅为治疗急性胆囊炎，应当选用管径较细的套管针，以避免不经意间造成化脓的胆囊壁穿孔或胆囊内容物沿套管流入腹腔造成胆汁性腹膜炎［6］。由于中心静脉导管管径较细，减少了置管可能引起的并发症，非常适合应用于经皮经肝胆囊穿刺引流术。本组病例未发生1起严重并发症，充分说明了中心静脉导管的安全性。另外，中心静脉导管采用第2代聚脲胺酯材料，组织相容性好，在体外时较硬，便于穿刺，进入体内变软，不容易损伤自身组织和器官，可长期留置;且中心静脉导管价格低廉，多数患者可以接受;此外，中心静脉导管对组织损伤小，患者痛苦小，活动不受限制，拔管后伤口愈合较快，不留瘢痕，适合年老体弱者及追求美观者。综上所述，对于老年急性胆囊炎患者，应用中心静脉导管超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流是一种简单、安全、可靠、有效的治疗方法。

［1］Silberfein EJ，Zhou W，Kougias P，et al．Percutaneous cholecystotomy for acute cholecystitis in high－risk patients:experience of a surgeon－ initiated interventional program［J］．Am JSurg，2007，194:672

［2］Itoi T，Coelho－ Prabhu N，Baron TH．Endoscopic gallbladder drainage formanagement of acute cholecystitis［J］．Gastriointest Endosc，2010，71(6):1038

［3］McClain T，Gilmore BT，Peetz M．Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acalculus cholecystitis in patients after thermal injury［J］．JBurn Care Rehabil，1997，18:141

［4］刘浔阳．老年人危、急重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁－超声引导下经皮胆囊置管造瘘术［J］．中国普通外科杂志，2002，11:65

［5］Tsutsui K，Uchida N，Hirabayashi S，et al．Usefulness of single and repetitive percutaneous transhepatic gallbladder aspiration for the treatment of acute cholecystitis［J］．Journal of Gastroenterology，2007，42(7):583

［6］Griniatsos J，Petrou A，Pappas P，et al．Percutaneous cholecystostomy without interval cholecystostomy as definitive treatment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients［J］．South Med Assoc J，2008，101:586