徐 伟 栾育欣 刘娟娟

(中铁一局集团西安医院呼吸内科 陕西西安 710054)

脑卒中多发生于中老年人，引起意识、运动、言语、吞咽等功能障碍。当患者出现球麻痹时，咳嗽和吞咽反射减弱，易误吸胃内容物、含细菌的口咽部分泌物等引起吸入性肺炎。因大多数脑卒中患者有意识和言语障碍，起病隐匿，主观症状不典型，容易漏诊或误诊。2008年6月～2011年6月，我院对60例院的脑卒中后肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨脑卒中后肺炎临床特点，从而达到增进认识、提高诊治水平、降低病死率的目的。

1 临床资料

1．1 一般资料 纳入研究的60例患者均符合脑卒中和肺炎诊断标准［1］:①既往有脑卒中病史;②症状和体征:咳嗽、咳痰增多或无咳痰，呼吸频率增快，体温升高，肺部湿性啰音增多或出现新的啰音;③辅助检查:胸部X线片有炎性病灶或出现新的渗出病灶，外周血白细胞升高或中性粒细胞比例升高。纳入本研究患者中男48例，女12例，年龄66～100岁，平均72岁。其中轻度吞咽障碍未行鼻饲者20例(33．3%)，重度吞咽障碍行鼻饲者40例(66．7%);发生1次吸入性肺炎者9例(15%)，发生2次吸入性肺炎者33例(55%)，发生3次及以上吸入性肺炎者18例(30%)。住院时间14～40天，平均住院时间19天。

1．2 合并症情况 合并慢性阻塞性肺疾病6例，骨折1例，冠心病10例，高血压5例，老年痴呆4例，糖尿病5例，低蛋白血症20例，中度贫血17例，天疱疮1例，气管食管瘘1例，褥疮23例。其中合并2种疾病者9例(15%)，合并3种疾病者31例(51．7%)，合并4种以上疾病者12例(20%)。

1．3 临床表现 60例患者中，呼吸急促37例(61．7%)，紫绀43 例(71．7%)，神志改变40 例(66．7%)，咳嗽20 例(33．3%)，咳痰5例(8．3%)，发热15例(25%)。肺部湿性啰音23例(38．3%)，干性啰音16例(26．7%)，呼吸音减弱21例(35%)。

1．4 实验室检查 患者血常规中白细胞总数≥10×109/L者46例(76．7%)，白细胞总数≤4×109/L 者 14 例(23．3%)，中性粒细胞百分比≥75%者55例(91．7%)，血红蛋白＜90g/L者20例(33．3%);肝功中血清白蛋白＜30g/L者38例(63．3%);血气分析中 PaO2＜60mmHg者 37例(61．7%)，PaCO2＞50mmHg者10例(16．7%)，经鼻密闭式集痰器吸痰留痰培养者33例，经床旁电子支气管镜下吸痰留痰培养者27例。病原菌分析:肺炎克雷伯菌感染者18例，大肠埃希菌感染者26例，鲍曼不动杆菌感染者3例，阴沟肠杆菌感染者1例，白色念珠菌感染者10例。其中2例未培养出致病菌，因条件有限，未行厌氧菌培养，考虑可能为厌氧菌感染。

1．5 胸部X线片或胸部CT 肺纹理增粗者13例，斑片状阴影者47例，其中右下肺炎性改变者32例，右上肺炎性改变者6例，左下肺炎性改变者8例，右肺肺脓肿者1例，并发少量胸腔积液者20例。

2 结果

常规给予鼻饲、口腔护理、翻身拍背、吸氧、心电监护、吸痰、雾化吸入、化痰、营养支持等基础治疗，经验性选用广谱抗生素进行抗感染治疗、同时治疗基础疾病和并发症。抗生素选用头孢三代或喹诺酮类，联合使用抗厌氧菌药物。待痰培养结果回报后，根据药敏试验结果选用窄谱敏感抗生素。显性吸入合并急性呼吸衰竭者，给予呼吸机辅助通气、电子支气管镜下吸出误吸物，局部灌洗及注入抗生素治疗。本组60例患者治愈5例(8．3%):咳嗽、咳痰消失，体温正常，肺部啰音消失，血常规和血气分析正常，胸部X线或胸部CT显示炎症完全吸收。好转38例(63．3%):咳嗽、咳痰消失，体温正常，肺部啰音减少或消失，血常规中白细胞和中性粒细胞比例正常，胸部X线或胸部CT显示炎症吸收＞2/3。死亡17例(28．3%)。

3 讨论

脑卒中后肺炎大部分为吸入性肺炎。吸入性肺炎指误吸细菌污染的口咽部分泌物或含有细菌的胃内容物引起的细菌性肺炎。脑卒中患者存在流涎、呃逆、吞咽障碍、咳嗽反射减弱等高危因素，不易将误吸的口咽部分泌物、胃内容物或痰液咳出，易引起吸入性肺炎。脑卒中重度吞咽障碍者多长期留置胃管，导致咽部环状括约肌损伤，特别是胃排空延迟者，易发生胃内容物返流误吸引起吸入性肺炎。

本组资料中脑卒中后肺炎也多为吸入性肺炎，多见于老年男性，住院时间较一般肺炎时间长，重度吞咽障碍行鼻饲者占66．7%，在家中多由家属经鼻饲进食，多数家属未经过正规培训，不能正确使用鼻饲及了解鼻饲法注意事项，从而反复发生吸入性肺炎。脑卒中后吸入性肺炎症状不典型，通常以呼吸急促、紫绀、神志改变为主，其次为咳嗽、发热，多数患者肺部体征明显，但部分表现为呼吸音减弱，应提高警惕，结合血常规和胸部影像学资料可明确诊断。

脑卒中患者因咳嗽反射减弱，不能将深部气道的痰咳出，且口腔卫生差，经鼻密闭式集痰器吸痰或支气管镜下吸痰所留痰标本比经口留痰标本污染少，敏感性和特异性高，根据痰培养结果用药，可减少耐药菌株的产生。本组病例中，使用经鼻密闭式集痰器吸痰或经床旁电子支气管镜下吸痰留痰培养，结果以革兰阴性细菌为主，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌多见，但反复发生吸入性肺炎长期使用抗生素者，真菌感染增多，以白色念珠菌为主。

本组资料中脑卒中后肺炎合并基础疾病多、病死率高。其中合并3种疾病者占51．7%，合并4种及以上疾病者占20%。合并基础疾病以低蛋白血症、贫血、褥疮多见，其次为冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等。积极治疗基础疾病可明显减少脑卒后肺炎死亡的发生。本组资料中死亡的17例患者均合并3种及以上疾病。同时，本组资料中发生显性吸入者38例，早期给予电子支气管镜吸引、灌洗并局部注入抗生素或短期使用呼吸机辅助通气治疗后均发生好转。这可能与减轻误吸物所致的炎症反应，减少并发症的发生有关［2］。

如何预防脑卒中患者发生吸入性肺炎:①加强口腔护理。②一旦发现患者存在吞咽困难时，建议患者鼻饲进食。③增加饮食粘稠度。④脑卒中合并高血压患者可服用血管紧张素转化酶抑制剂类药物，抑制P物质在气道的分解代谢，提高P物质浓度，改善咳嗽和吞咽反射。⑤辣椒素:脑卒中患者进食一定程度的辛辣食物可促进P物质产生，改善吞咽功能。⑥使用胃动力药:可减少胃食管返流。⑦脑卒中辅助通气者，应定期检查气囊，避免因气囊充气不足、漏气，引起胃食管返流;气管充气过多引起食管气管瘘，反复引起吸入性肺炎。

总之，脑卒中后肺炎发病率高、起病隐匿、症状和体征不典型，辅助检查诊断率高，因脑卒中患者多见于老年人，营养状况差、基础疾病多、并发症多，故治疗效果不佳、预后不良、病死率高。因此脑卒中后肺炎重在预防和护理，防止隐性和或显性误吸，降低脑卒中吸入性肺炎的发生率，从而提高患者生活质量，延长患者寿命。

［1］王杰耀．内科学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2010．74－75

［2］张铁栓，齐景宪，高元勋．纤支镜在老年脑血管疾病吸入性肺炎治疗中的作用［J］．中国实用神经疾病杂志，2010，13(10):33