夏继秀

(江苏省高邮市人民医院神经外科 江苏高邮 225600)

循证护理是借助于偱证医学中系统评价，使护理人员在计划其护理活动过程中，将科研理论与临床经验、患者需求相结合，获得最佳证据的过程［1，2］。脑室－腹腔分流术是神经外科治疗脑积水的一种首选方法。但随着手术例数增加及手术野较大、原发病较重等，术后并发症的发生已成为不容忽视的问题。我们运用循证护理的方法，针对术后并发症采取必要的护理干预，报告如下。

1 临床资料

2010年1 月～2011年5月，我院共行脑室－腹腔分流术22例，男16例，女6例，年龄19～70岁。外伤性脑积水12例，颅内出血致脑积水8例，肿瘤性脑积水2例。18例曾行气管切开术，有1例行2次气管切开术，术前均行CT、MIR检查证实为脑积水。

2 方法

成立循证小组，掌握循证的有效方法，提出循证问题，针对术后并发症的原因及处理方法应用计算机网络检索相关文献。根据提出的问题确定关键词，找出相关资料，评价相关实证，制定并实施护理计划。对所有相关文献的科研性、实用性作出评价，确定结论。

3 循证护理

3．1 分流管堵塞

3．1．1 问题的提出。分流管堵塞是V－P分流术后最常见的并发症。分流管堵塞可由脑室端、腹腔端、分流阀或整个分流装置堵塞［3］。其发生率为14% ～58%，可发生分流术后任何时间，因堵塞再次手术者占二次手术的82%［4］。

3．1．2 循证。通过查阅文献，找出原因［5，6］。①脑室端分流堵塞，主要有脑组织碎块、血凝块、脉络丛阻塞及脑室端位置不当。脑室端太短，侧孔并没有完全置入脑室中，或脑室端分流管插入过长，易刺入脑室壁，或通过室间孔进入第三脑室被脑室脉络丛包裹而引起受阻;②腹腔端堵塞，多因大网膜包裹所致;③分流阀阻塞，原因为血凝块堵塞。

3．1．3 护理干预。①在选择手术适应证时，尤其是并发脑内出血者，在患者情况允许时，急性期应尽量避免手术，否则增加手术概率。在行脑室穿刺时，尽可能一次性穿刺成功。②定期按压分流泵，每日3次，每次10～15下。注意按压时让分流泵充分弹起后再按压，用力均匀。③为保持分流管的通畅，生命体征稳定后，抬高床头15°～30°，以利静脉回流。④保护伤口及引流管，翻身时不可用力过猛，以免扭曲拉断分流管。⑤密切观察病情变化，有无出现头痛、喷射性呕吐、血压升高等颅高压症状及生命体征、意识、瞳孔的改变。⑥发现分流管堵塞后可以通过按压分流泵来判断分流管堵塞部位，按压困难提示腹腔端堵塞，充盈缓慢提示脑室端堵塞，及时汇报医师处理。本组有2例发生分流管堵塞而行二次手术。

3．2 分流术后感染

3．2．1 问题的提出。术后感染主要包括颅内感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染。发生率可达20%，感染病死率高达18%［7］。Mancao等［8］研究表明，在分流术后最初8周是感染的高峰期，而在28周以后的感染率明显降低。

3．2．2 循证。分析原因，查阅文献找出相关原因［9］:①分流装置置入的过程是感染的主要原因;②由于分流管皮下途径长，切口较多(头、颈、腹三个切口)增加了局部感染的机会，局部皮肤感染后出现切口皮下蜂窝组织炎或皮下脓肿，也可引起腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿甚至可引起脑膜炎等颅内感染。③显微镜下发现分流管的管腔面凹凸不平，这给入侵的细菌提供了隐蔽的场所，细菌的粘附力也极大增强，对抵抗抗生素起到很大作用。有研究发现［10］，即使在这类分流管内用超过最小抑菌浓度200倍量的抗生素，也不能消灭这些移植入的细菌。本组有一例因原发病较重，全身营养差，年龄大(70岁)，极度瘦弱而发生头皮感染。

3．2．3 护理干预。①术前做好皮肤准备，包括术晨剃头。备好颈、胸、腹部皮肤。②需要强调的是抗生素代替不了无菌技术，皮肤消毒范围要足够大［11］。术中各部件严禁用血手持握，确保分流系统内无血，尽量减少多余操作，缩短手术时间。③预防性应用广谱抗生素，有数据分析显示预防性应用抗生素能使感染率下降50%［12］。有报道称，第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素可以在颅内达到有效的抑菌浓度，能够有效预防颅内感染［13］。有学者报道V－P术中使用抗生素浸泡过的分流管，术后无感染病例，取得良好效果［14］。④术后嘱患者不要抓挠头皮及腹部伤口，枕上垫无菌治疗巾，定时更换体位，避免手术部位长时间受压。⑤保持室内空气新鲜，尽量减少陪护和探视。⑥密切观察病情变化，如生命体征、腹部体征、伤口敷料有无渗血、渗液，出现敷料污染、脱落要及时更换。切口处分流管经过的隧道有无皮下积液的发生，有无头痛及脑膜刺激征、腹膜刺激征。

3．3 消化道症状

3．3．1 问题的提出。脑积水患者脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周可能出现炎性水肿，被大网膜包裹致腹膜炎、腹水等现象。

3．3．2 循证。查阅文献后找出相关原因［15］:常见有食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹胀，多发生于术后1～3d。主要原因是脑脊液刺激腹膜所致，一般1周左右可消失。加上分流管本身的刺激作用，患者可出现程度不同的胃部不适和腹部症状。

3．3．3 护理干预。①术前6～8小时禁食、禁水，术后早期禁食，待肠蠕动恢复可给少量流质，逐渐过渡到普食，避免刺激性食物。②症状明显者，可给予胃复安、吗丁啉等对症处理。③病情允许者，早期下床活动。④加强心理护理，避免紧张，适应后症状可自行消失。本组2例症状较重，1例出现恶心、呕吐，食欲下降，经药物治疗后，治愈出院。另1例为昏迷置胃管鼻饲者，持续数天胃潴留＞150mL，经积极处理后继续实施肠内营养。

4 体会

我们对22例行腹腔－分流治疗的患者实施循证护理，取得了满意效果，术后发生分流管堵塞2例，感染1例，胃肠道症状2例，未发生癫痫、胸水、颅内出血与颅内积气、分流管脱落等并发症。循证护理的开展使我们改变了护理理念。通过不断地查证、讨论、学习、巩固，提高了我们的基础知识，对术后可能出现的并发症及时采取措施进行早期干预，同时对其后效进行评价，从而不断追求至善的解决方案，降低了术后并发症的发生率。

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