张小林

(江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225000)

脑脊液经颅前窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏［1］。脑脊液鼻漏患者多在5～7 d内自愈［2］，当颅底骨质缺损时不易自愈，超过半月时即应行手术治疗。手术时应修补硬脑膜，堵塞颅底骨折缺损封闭开放的瘘道，以往对此类患者往往采取开颅修补手术治疗，1981年Wigand首先报告经鼻内镜下脑脊液漏修补术并获成功。我科2007至2010年采用鼻内镜技术为15名脑脊液鼻漏患者成功地进行了修补术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者15例，男12例，女3例，年龄27～45岁，病史最短2月，最长23月，一侧漏液9例，双侧漏液6例，术前均行鼻腔漏出液糖定量检测﹥1.7 mmol/L，鼻内镜检查及CT、MRI检查确定漏孔的位置，均在全麻下行鼻内镜下脑脊液漏修补术。术中取患者大腿外侧的肌筋膜、肌肉覆盖漏孔，下面敷以明胶海绵加固术区，鼻腔内填塞碘仿纱条，2周后抽除。其中2例漏孔＞5 mm的患者术中植入了钛板，避免了术后的再次复发。术后常规静脉使用足量能透过血脑屏障的抗生素1周预防感染，甘露醇降压，并使用缓泻剂防便秘。

2 结果

15例患者平均住院14 d，术后随防3月～1年，均1次修补成功，无1例出现并发症，成功率100%。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理疏导:14例患者系继发性的脑脊液漏患者，1例为先天性的脑脊液漏，12例有颅脑手术史，2例有鼻内镜手术史。再次手术对患者的心理、生理产生较大的创伤，患者担心再次手术的预后，再加上经济的负担，往往会出现焦虑、忧郁等不良心理。这种精神上的刺激会通过交感神经系统的作用，增加肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，引起血压升高、心率增快［3］，并使各器官的功能状态受到影响，可能会对手术的效果和术后的康复产生影响。护理人员应善于观察患者的心理和情绪，耐心地倾听患者的倾诉，向患者及家属介绍鼻内镜手术的优点，介绍成功的病例，帮助患者消除心理顾虑，树立信心，建立主动配合治疗和护理的乐观心理，使其处于接受治疗和护理的最佳心理状态。

3.1.2 一般护理:指导患者半卧位休息，使颅内组织在重力的作用下封闭漏口，减少脑脊液从鼻腔流出。防感冒，保持鼻腔清洁，禁止鼻腔滴药、冲洗、擤鼻、挖鼻等，以免逆行感染。限制饮水量和食盐的摄入，增加纤维素的摄入，以促进排便。

3.1.3 术前检查:术前配合做好全麻手术的常规检查如血、尿常规，凝血功能、肝、肾功能，胸片、心电图等，并积极配合做好鼻腔漏出液糖定量检测，鼻内镜、CT、MRI等漏孔定位的专科检查。

3.1.4 术前处置:术前1日剪除患者鼻腔的鼻毛，可用鼻腔电动剃毛器先剪除鼻腔的大部分鼻毛，再用眼科钝头小剪刀剪除残留的鼻毛，以保持手术时术野的清晰。操作时避免损伤鼻黏膜，以减少感染的机会。男性患者需剃须。对需大腿外侧取皮的患者进行外科准备，清洗、去汗毛、消毒、包裹。术中需植入钛网中，与供应商做好联系。术日晨按全麻手术常规准备，禁食12 h，禁饮4 h，测体温，备齐术中所需的一切用物与手术室人员做好交接。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理:全麻清醒6 h后给予半卧位，卧床休息1～2周。卧床期间协助生活上的各种所需。予富含蛋白质、维生素、纤维素的饮食。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻及过度低头等动作，床上活动四肢，避免用力排便，必要时予缓泻剂，以防颅内压增高及出血，从而利于漏孔愈合。鼻腔填塞期间指导患者勿擅自抽除填塞物，同时做好患者的口腔护理以防口腔感染或异味的发生。取皮处的下肢加压包扎并抬高，避免受压，注意观察敷料有无渗出，未梢循环是否良好。

3.2.2 并发症的观察与护理

3.2.2.1 鼻出血:鼻腔血流丰富，手术创面一般不予缝合，而是以填塞物进行填塞压迫止血。术后应密切观察患者的鼻腔填塞物是否在位，有无松动，有无渗血，如有渗血应注意观察渗出液的色、泽、量。指导患者不得擅自抽除填塞物，口腔如有分泌物，轻轻吐出，不得下咽，便于护士观察出血量。

3.2.2.2 颅内并发症:注意有无颅内压增高的症状，如头痛、颈抵抗、喷射性呕吐等，有无烦燥不安、嗜睡、昏迷等，全麻清醒后注意观察患者的瞳孔大小、对光反射等，如有异常及时通知医生并协助处理。

3.2.2.3 再次脑脊液漏:鼻腔填塞期间，注意观察患者是否有较多的咸味的液体经口吐出，填塞物抽除后是否有清水样的分泌物经鼻流出，必要时对上述液体进行定性检查以判断是否再次发生脑脊液漏。

3.2.2.4 眶及眶周并发症:注意观察患者术后有无视力下降、视野缺损、眼球运动障碍、眶内血肿或气肿引起的“熊猫眼”、眼睑肿胀、溢泪等。

3.3 出院指导:半年内避免重体力劳动或过度弯腰低头的动作，3月内避免游泳。避免挤压、碰撞鼻部，禁挖鼻用力擤鼻等不良习惯。避免上呼吸道感染，定期到医院进行内窥镜复查。平卧时要注意有无咸味的液体经口咽部流出，或鼻部有清水样的液体流出，一但发现立即就诊。

4 讨论

鼻内镜下脑脊液漏修补术具有解剖结构清楚，可准确观察漏孔，定位准确，创伤小，成功率高，避免了开颅术后的许多并发症。钛网化学性质稳定，长期体内存放无不良反应，局部无刺激，对日后的CT、MRI等检查无明显影响，它的使用使修补效果更加可靠安全。护理人员在术前做好患者及家属的心理疏导，减轻不良情绪带来的负作用;术后加强观察并采取积极有效的护理措施预防各种并发症的发生，使患者安全地度过围手术期，从而提高手术成功率及疾病治愈率。

［1］田勇泉.耳鼻咽喉－关颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:4.

［2］张天明，傅继第，赵景武，等.延迟性脑脊液鼻漏病理机制及诊治探讨［J］.中华神经外科杂志，2004，20:41 －43.

［3］黄丽球，董燕霞.鼻内窥镜围手术期的心理护理［J］.咸宁学院学报(医学版)，2009，23(5):372.