孙慧冰

妊娠合并子宫肌瘤并不少见，发病率高低与孕妇年龄有关，年龄大的孕妇中发病率高；还与超声诊断技术的高低有关，孕期肌瘤容易漏诊[1]。妊娠合并子宫肌瘤是高危妊娠，子宫肌瘤对妊娠分娩均可能带来不良影响。剖宫产时行子宫肌瘤剔除是否安全一直是妇产科工作者关注的问题，主要问题是如何避免或减少剔除时的大出血，特别是难以控制的大出血。我院2008年12月～2010年12月收治的行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术89例患者，取得良好效果，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年12月～2010年12月收治的行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术89例患者（治疗组），患者年龄23～38岁，平均(30.3±2.8)岁，其中28例有自然流产史，27例有不孕史。选取同期单纯剖宫产90例（对照组），年龄22～41岁，平均（29.8±2.5）岁，其中31例有自然流产史，24例有不孕史。研究组孕周平均38.6周(自34.6～42.3周)，对照组平均39.2周(自36.2周～43.1周)。两组患者在年龄、流产史、孕周以及不孕史等相比无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 肌瘤情况

粘膜下肌瘤13例，壁间肌瘤68例，浆膜下肌瘤98例。单发肌瘤121例，多发肌瘤58例。肌瘤直径为1.0～11cm,平均(4.3±1.7)cm。肌瘤类型:浆膜下肌瘤78例,肌壁间肌瘤49例,黏膜下43例,宫颈肌瘤9例。两组妇女在年龄、肌瘤大小、类型等一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.3 临床诊断

术前诊断者59例，术中发现者120例，术后病理检查确诊。

1.4 手术方式

所有患者术前均经B超检查胎儿宫内活动及肌瘤的大小、位置、与周围脏器的关系。手术均为腹膜内子宫下段剖宫产，先剖宫取胎，待胎盘娩出后，以术者手指伸入宫腔，触摸宫底及后壁，以便发现肌瘤。切除肌瘤前，根据瘤体大小及部位，适当加用止血带，因妊娠子宫对催产素较敏感，故采用催产素注射于肌瘤四周基底部后剔除肌瘤[2]。

1.5 统计学处理

采用SPSS15.0统计软件进行统计分析, 资料用x2检验,计量资料用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产时失血

治疗组平均出血量为382.5ml(100～1200ml)，对照组术中平均失血386．3ml(50～780m1)两组比较无显著差异(P＞0.05)。产后24h失血，治疗组平均50.2ml(10～200m1)，对照组49.4ml(15～300m1)，两组比较无显著差异(P＞0.05)。

2.2 产后恢复

产后48h体温A组平均37.8℃，B组37.3℃，无显著差异。产后平均住院天数治疗组7.3d，B组平均7.1d，两组无显著差异。恶露干净时间A组平均36.3d(20～50d)，对照组平均34.8d(15～55d)。两组比较无显著差异。

2.3 病理检查

切除肌瘤均作病理检查，诊断均为平滑肌瘤，其中玻璃样变6例，红色变8例，囊性变4例，坏死2例。

3 讨论

关于妊娠子宫肌瘤患者的分娩方式，一般认为，大多数患者能自然分娩，无需急于干预，但要预防产后出血。于分娩期必须严密观察宫缩及产程进展情况，特别警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。但是如伴有以下一种或多种情况，应考虑行剖宫产[3]：（1）胎盘种植于肌瘤表面有可能引起产后大出血者；（2）子宫下段或宫颈肌瘤可阻塞产道者；（3）并发前置胎盘和胎位异常者；（4）曾行子宫肌瘤剔除术者，或合并长期不孕史而切盼胎儿者；（5）有其他产科指征者。近些年来，随着剖宫产率的普遍上升，妊娠合并子宫肌瘤的剖宫产指征也放宽了，不少剖宫产是为了满足患者的“一举两得”的普遍心理。

剖宫产时行子宫肌瘤剔除是否安全一直是妇产科工作者关注的问题。主要问题是如何避免或减少剔除时的大出血，特别是难以控制的大出血。大多数认为，剖宫产术中选择性行子宫肌瘤剔除术，一般是安全的，术中出血量往往在可接受范围内，对患者影响轻微或无明显不良影响。但是有以下情况者不宜同时行肌瘤剔除术[4]：（1）特殊部位肌瘤，如子宫下段、宫角部位、阔韧带内的大肌瘤和宫颈肌瘤。这些部位一旦发生出血，往往来势汹涌，难以控制，损伤惨重，有时对患者带来的损失是难以弥补的；（2）子宫收缩乏力时不宜剔除肌瘤；（3）危重病人如妊娠合并心脏病、重度子痫前期或子痫、弥漫性血管内凝血、妊娠期急性脂肪肝等剖宫产时，应尽量缩短手术时间，为了产妇生命安全，不应行肌瘤手术；（4）特别大的肌壁间肌瘤特别是直径在10cm以上的肌瘤，以及多发性子宫肌瘤，大出血的风险极高者。

剖宫产同时剔除肌瘤是切实可行的，因妊娠子宫对催产素敏感，术中失血量较单纯剖宫产失血量无显著差异，与非孕期子宫肌瘤切除术，难度无明显增加。剖宫产肌瘤剔除减少了产后失血，子宫复旧快，减少了感染机会，避免了病人再次手术的机会。妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式选择，对产前明确诊断肌瘤的28例患者，动员剖宫产同时肌瘤剔除，减少了产后失血，特别是瘤体较大或阻塞产道时，选择剖宫产同时肌瘤剔除是恰当的。

[1] 刘春源,陈利新,朱丽敏.妊娠合并子宫肌瘤93例分析[J].当代医学,2009,15(2):72.

[2] 冯丽娟,王岚,刘菊莲,等.妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时处理方法的探讨[J].中国计划生育学杂志,2005(5):104-107.

[3] 石一复.子宫肌瘤治疗原则[J].实用妇产科杂志,2007(12):87-89.

[4] 仲剑.剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术210例临床分析[J].中国妇幼保健,2009(5):47-49.