谭光忠,陈文锴,杨 波,谭 丹,张 萍,余天银,王 芳（重钢总医院泌尿外科,重庆400080）

本院自2007年12月至2010年2月采用术前使用利尿剂配合输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石542例,并与2006年5月至2007年11月单用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石287例患者疗效进行比较,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 实验组：542例,男374例（69%）,女168例（31%）,年龄21～66岁,平均39岁；均经B超、IVP检查诊断为输尿管结石。其中右侧219例,左侧323例；输尿管下段结石276（51%）,中段结石114例（21%）,上段结石152例（28%）。结石大小：纵径（0.9～2.3cm）,横径（0.2～1.3cm）。病程1～5年。对照组：287例,男209例（73%）,女78例（27%）,年龄26～69岁,平均43岁；均经B超、IVP检查诊断为输尿管结石。其中右侧126例,左侧161例；输尿管下段结石155例（54%）,中段结石43例（15%）,上段结石89例（31%）。结石大小：纵径（1.2～1.8cm）,横径（0.2～0.9cm）。病程1～8年。术前行体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL）1次以上者5例。

1.2 治疗方法 实验组入院后每天静脉输入5%葡萄糖液2000～2500mL,呋塞米40mg,连续3～4d,每天观察电解质变化。入院3～4d后行气压弹道碎石。操作前30min肌肉注射哌替啶50mg,然后应用Wolfe F8/9.8硬性输尿管镜、腔内气压弹道碎石机及国产液压灌注泵。局麻下取截石位,自尿道外口插入输尿管镜至膀胱内,沿患侧输尿管口插入4F输尿管导管,借助输尿管导管的引导,缓慢推进输尿管镜到达结石部位。液压泵灌注压力以保持视野清晰,从输尿管工作道插入1.6mm气压弹道碎石探针,轻贴结石启动空气压缩泵,气压控制在3kPa左右,采用连击模式击碎结石,术后常规放置双J管2～4周后拔除。对照组除不使用呋塞米外,其他操作方法与实验组相同。

1.3 判断术前结石移位的标准 入院时照第1张X光腹部片,术前再照第2张X光腹部片,两片比较,结石移动1个椎体以上认为结石有移动,否则为无移动。

1.4 判断碎石效果的标准 手术结束后照第3张X光腹部片了解有无残石。无残石认为有效病例,有残石则为无效病例。

1.5 统计学处理 运用SPSS11.0统计软件,统计学分析计数资料采用χ2检验,c P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组542例中结石移动108例,其中上段结石由152例（28%）下降到98例（18%）,中段结石由114例（21%）上升到124例（23%）,下段结石由276例（51%）上升到320例（59%）。对照组287例中结石移动3例（1%）,其中上段结石由89例（31%）下降到86例（30%）,中段结石由43例（15%）上升到46例（16%）,下段结石无变化。两组相前结石移动率比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。

实验组542例中第3张X光腹部片无残石504例,碎石有效率为93%,有残石38例,无效率为7%。对照组287例中无残石192例,碎石有效率为 67%,有残石95例,无效率为33%。两组碎石有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

实验组失败38例,其中退回肾盂21例,残石大于5mm 17例。38例中25例开刀手术,7例再次碎石,另6例进行其他处理。对照组失败98例,其中退回肾盂52例,残石大于5mm 45例。98例中47例开刀手术,29例再次碎石,另22例进行其他处理。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一,常引起患者剧烈腰痛。对于保守治疗无效的输尿管结石可采取输尿管切开取石术、ESWL、内镜下腔内碎石术等治疗[1]。随着内镜技术的发展,在处理输尿管结石中输尿管镜下气压弹道碎石术已逐渐取代了开放手术,成为治疗输尿管结石的标准手术。本院于2006年5月开展此技术,至2007年11月采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石287例,在此过程中,由于碎石装置的击打及灌注液的冲洗,结石碎屑甚至结石主体可通过扩张的近段输尿管向肾端移位,造成手术后结石残留[2]。本研究中单纯行输尿管镜气压弹道碎石术的287例输尿管结石患者中,有残石95例,术后残石率达33%。尤其是中上段活动性结石,碎石移位可能性更大,是术后残石率高的原因。有学者提出采用头高脚低位来解决[3],但操作不方便。为此本院将2007年12月至2010年2月收治542例输尿管结石作为实验组利用呋塞米配合输尿管镜进行气压弹道碎石,与287例对照组进行比较,发现实验组术前结石移动108例,其中,上段结石由152例（28%）下降到98例（18%）,下段结石由276例（51%）上升到320例（59%）,而对照组287例中结石移动仅3例（1%）,其中,上段结石由89例（31%）下降到86例（30%）,下段结石无变化。两组术前结石移动率比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。对术后无效病例分析中,实验组38例（7%）,其中退回肾盂21例（4%）。对照组98例中退回肾盂52例（18%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。说明术前使用了利尿剂,使输尿管中上段结石减少,提高了治疗效果。由此认为呋塞米作为高效能的袢利尿剂,经过对髓袢升支粗段髓质部和皮质部的作用而发挥强大的利尿作用[4]。樊江勇等[5]认为在梗阻未解除前,重复使用利尿剂,可使肾盂内压力升高,较快的在肾内形成25cm H2O高压[6]。此时,结石按照流体力学原理,将向输尿管远端移动,利于提高手术的效果。同时呋塞米静注后2～5min开始利尿,0.5～1.5h达高峰,持续4～6h[7]。既可满足碎石中肾盂内持续高压,又可在碎石结束后冲出残石,降低残石率。而且,在碎石时,即使结石被撞回近端输尿管内,也会随着大量的尿液抵达碎石针,可以再进行碎石,直到碎净结石并随尿液排出为止。在操作中清楚的见到,退到输尿管近段的残石被尿液再次冲到输尿管镜前,多次进行碎石的病例。因此,作者认为在3～5d的术前准备时间内,给予呋塞米以改变结石的部位,再施行输尿管镜气压弹道碎石术,能较好地解决碎石不彻底、残石率高的问题,提高治疗效果,尤其是中上段活动性结石,可作为配合输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的方法之一。呋塞米虽然有引起患者电解质紊乱的不良反应,但本组用药剂量较小,治疗过程中未见明显药物不良反应,因此碎石时使用量是安全的。

[1]Wu CF,Chen CS,Lin WY,et al.Therapeutic options forproximal ureter stone：extraeorporeal shock wave lithotripsy versussemirigid ureterorenoscope with holmium：yttrium-aluminum-gar-net laserlithotripsy[J].Urology，2005,65（6）：1075-1079.

[2]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志,2006,27（6）：365-367.

[3]庄红雨,姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症原因分析及对策[J].中国内镜杂志,2006,14（1）：14.

[4]孙世澜.肾功能衰竭诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社,2001：395.

[5]樊江勇,陈小俊,朱洪文,等.输尿管镜治疗结石引起的急性梗阻性肾功能衰竭[J].中国微创外科杂志,2007,7（6）：534.

[6]《国家执业医师资格考试应试指导》专家组.临床医师应试指导[M].北京：中国协和医科大学出版社,2008：38-42.

[7]霍平.124例大剂量呋塞米静脉输注不良反应的观察及护理[J].西南国防医药,2005,15（1）：68.