向常清 周敬群 曹志刚 张 军 阮 佼 潘劲芳 何玉霞

急性重度左心衰竭病死率高，由于常规抗心力衰竭治疗不能迅速改善缺氧状态，患者容易出现多脏器功能不全，预后较差。机械通气可以及时帮助改善缺氧，但有创呼吸机治疗费用较高，并发症多，且难以普及。本研究旨在观察机械通气治疗急性重度左心衰竭的有效性，比较无创通气和有创通气的差异，探讨无创通气治疗急性重度左心衰竭的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月—2009年12月我院收治的急性重度左心衰竭（急性肺水肿或心源性休克）患者42例，男22例，女20例，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）18例，扩张型心肌病12例，心瓣膜病8例，其他4例。根据随机表分成2组：双水平气道正压（BiPAP）无创通气组23例，平均年龄（57±14）岁；有创通气组19例，平均年龄（61±12）岁，分别应用BiPAP无创呼吸机和有创呼吸机治疗。2组强心药（洋地黄）、扩张血管药（硝酸甘油）和利尿药（速尿）使用无明显区别。急性重度左心衰竭诊断标准：胸片提示急性肺水肿；动脉血气分析pH低于7.30，动脉血氧分压[p(O2)]＜60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）；意识基本清楚或模糊；呼吸急促，呼吸超过30次/ min，呼吸肌疲劳，呼吸变浅、变慢或不规则，出现胸腹反常呼吸者。排除标准：无自主呼吸、气道分泌物多或气道不通畅；收缩压＜90 mmHg；伴有严重的心律失常；面部损伤或畸形；近期有腹部手术史；极度烦躁不能配合治疗。

1.2 材料 血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度的监测使用BeneView T5监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）；血气分析使用GEM Premier 3000型监测仪［美国IL（实验仪器）公司］；呼吸机使用Drager SavinaⅡ型（德国德尔格医疗公司）。

1.3 BiPAP呼吸机治疗使用模式和参数设定 急性左心衰竭确诊后，BiPAP无创通气组在抗心力衰竭基础药物治疗的同时加用BiPAP呼吸机辅助呼吸：采用面罩式（口鼻罩或鼻罩），给予压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）通气模式，PSV由5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始渐增加至8～15 cm H2O，达到使患者感觉舒适为宜；PEEP为5～8 cm H2O，吸入氧浓度可先调至100%，30 min后逐渐下调，根据动脉血气分析结果逐步调整呼吸机压力参数和吸氧浓度。患者病情稳定后，改用鼻导管吸氧。初始24 h持续通气，第2～3天每次通气时间4～5 h，每天3～4次，3 d后根据病情进行调整。有创通气组在抗心力衰竭基础药物治疗同时使用有创呼吸机行机械通气。

1.4 观察指标及疗效判断 观察并记录上机前及上机后6 h的血气分析指标、心率、呼吸频率及动脉血压变化，并观察患者皮肤颜色、呼吸困难及肺部听诊等情况。治疗有效的判定标准：呼吸、血压及心率等指标恢复正常；两肺的湿啰音减少到原来的1/2以下；动脉血气分析基本正常。未达到上述标准或死亡为无效。

1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验，计数资料组间比较做秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后血压、心率及动脉血气变化 BiPAP无创通气组和有创通气组内治疗前后的心率、p（O2）及pH变化差异有统计学意义（P＜0.01）；收缩压、舒张压和p（CO2）差异无统计学意义（P＞0.05）。BiPAP无创通气组和有创通气组治疗后上述各指标组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组治疗前后血压、心率和动脉血气比较 （±s）

表1 2组治疗前后血压、心率和动脉血气比较 （±s）

＊＊P＜0.01；t1为组内治疗前后比较，t2为治疗后2组间的比较

组别 收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）p（O2）（mm Hg）p（CO2）（mm Hg）pH无创通气组（n）治疗前（23）治疗后（23）t1 120±40 116±36 1.81 80±30 75±32 1.33 111±24 86±20 6.36＊＊61.0±8.1 100.0±10.2 10.84＊＊40.0±9.4 35.0±10.3 1.90 7.23±0.15 7.41±0.03 2.79＊＊有创通气组（n）治疗前（19）治疗后（19）7.20±0.18 7.43±0.05 2.81＊＊1.01 t1 t2 123±30 118±28 1.72 1.63 85±28 83±30 1.46 1.97 115±30 89±28 6.47＊＊1.29 58±9.3 102±15.2 11.30＊＊1.55 38±8.5 34±9.2 2.01 0.87

2.2 BiPAP无创通气组和有创通气组间疗效比较 BiPAP无创通气组有效率为87.0%（20/23），有创通气组有效率为89.5%（17/19）。2组之间疗效差异无统计学意义（Z=0.287 7，P＞0.05）。

3 讨论

急性重度左心衰竭以急性肺水肿或心源性休克为主要表现，病情危急，传统的急救措施为采取端坐体位，行吸氧、强心、利尿及扩血管药物等治疗，但许多患者由于长时间不能纠正低氧血症，导致多脏器功能不全。因此急性重度左心衰竭治疗中，经过传统的急救措施后，如存在低氧血症不能纠正，要考虑机械通气。传统认为，机械通气可能加重心脏负荷及耗氧量，特别是急性心肌梗死（AMI）时可加重冠状动脉缺血，扩大梗死面积，因而，机械通气在急性左心衰的应用上受到一定的限制[1]。近年研究则认为，机械通气治疗能够迅速纠正AMI伴重度左心衰竭患者的严重低氧血症和酸中毒，改善心肌缺血，且未出现明显的血流动力学恶化及心梗面积扩大的情况[2]。

本研究结果显示，在急性重度左心衰竭治疗中，应用呼吸机后p（O2）、心率等指标明显改善，表明机械通气能有效地纠正低氧血症，改善左心功能。本研究结果也证实，无论有创还是无创机械通气均能改善左心功能不全症状。Bellone等[3]研究认为应用持续气道正压通气（CPAP）和BiPAP能提高慢性心功能不全患者的射血分数和降低功能性二尖瓣的反流。

BiPAP通气改善左心衰竭的机制为：双向正压通气造成胸内正压，使静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，从而缓解肺淤血；BiPAP能够改善慢性心力衰竭患者肺泡和肺间质水肿，扩张陷闭肺泡，保持功能残气量，增加肺组织顺应性，促进肺泡气向血流弥散，改善肺弥散功能，从而提高p（O2），同时机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量[4]；Johnson等[5]研究发现持续正压通气对心脏急性效应为降低每搏心输出量和左心室射血分数，慢性效应为增加每搏心输出量和左心室射血分数，而对舒张功能，无论是急性还是慢性效应都没有影响；BiPAP呼吸机可降低血浆中N-端脑钠素前体(NT-proBNP)、脑钠素（BNP)水平，因此可能是通过神经激素调制作用来实现左心功能的改善[6-7]。

BiPAP无创机械通气治疗急性左心功能衰竭能缩短症状缓解时间、ICU住院时间，降低气管插管率[4]。本研究亦发现，BiPAP无创通气组在改善血气分析、心率等指标和改善临床症状方面与有创通气组差异无统计学意义。但BiPAP呼吸机治疗急性重度左心衰竭具有无创特点，所以对于急性重度左心衰竭在药物强心、利尿及扩管治疗的基础上，应该早期应用无创BiPAP呼吸机，以更快速地缓解缺氧和肺水肿的症状，减少并发症的发生。

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