李天娇,符惠群,黄 涛,郭红荔

（海南省人民医院,海南 海口 570311）

类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌感染所致的地方性传染病,是热带地区的人兽共患病,广泛分布于我国南方地区,如海南、广西、广东和福建。本病在海南报道较多,无明显季节性,潜伏期一般为3-5天,少数也有数年后发病,即所谓“潜伏型类鼻疽”,甚至20年以上。而该病感染者常伴有基础疾病,病情一般较为严重,如不及时治疗,病死率很高。临床上有急性败血症型、亚急性、慢性及亚临床型4种表型,所以该菌引起的临床感染变化多端,其感染临床表现复杂多变,有“似百病”之称[1],常引起误诊,而又对常用抗生素普遍耐药。为提高对此病的认识,积累诊治经验,现将海南省人民医院2003年4月到2010年4月确诊的类鼻疽伯克霍尔德菌感染病例进行临床分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 一般病人资料 2003年4月-2009年4月我院共确诊类鼻疽病43例。男32例,女11例,年龄12-77岁;21例为农民,占55%,住院时间为7-88天,平均住院时间为 24天,死亡病例 8例（18.6%）

1.1.2 分离培养基和仪器 血培养基选用“上海奥普生物制药有限公司”生产的奥淼双相血培养瓶;羊血平板和巧克力平板为凯林公司提供。VETIK-32全自动微生物分析仪和GNI+鉴定卡和GNS药敏卡为生物梅里埃公司提供。

1.1.3 质控菌株 质控菌株:大肠埃希菌ACT T25922,铜绿假单胞菌ATCC27853,购自“卫生部临床检验中心”。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采用回顾性分析方法,病案室收集2003.4-2009.4期间共43例确诊病例资料,总结类鼻疽伯克霍尔德菌感染性疾病的临床表现、入院时诊断及治疗情况并且半年后对治愈和好转出院患者进行电话回访。

1.2.2 实验室分离鉴定、药敏方法 临床血培养标本按照《全国临床检验操作规程》进行操作,脓液和分泌物标本按规定采样送至实验室,实验室对其接种羊血平板和巧克力平板,挑取血平板24 h-48 h纯培养灰白色或具有银白色光泽闻之有强烈土霉味的菌落,氧化酶试验阳性,涂片G-杆菌,按照鉴定卡和药敏卡的操作规程进行上卡,细菌鉴定使用VETIK-32全自动微生物分析仪,鉴定值＞99%,药敏试验按美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的微量肉汤法进行,结果判定参照CLSI抗菌药物敏感性试验执行标准颁布按铜绿假单胞菌折点的判断标准进行判断。

1.2.3 药敏统计结果采用世界卫生组织提供的细菌耐药性监测软件WHONET5.4进行统计分析。

2 结果

2.1 类鼻疽感染的临床特点和疗效

43例患者入院诊断情况大多为感染症,可为全身性感染,亦可为局灶性感染,较多的病例伴有Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病、肝病等多种基础病,确诊前都有一般抗生素治疗无效史,经过细菌培养阳性确诊后进行对其基础病的对症治疗和使用敏感抗生素进行治疗,疗效情况如表1。

表1 43例类鼻疽病病人临床特点和疗效

2.2 药敏结果 43株类鼻疽伯克霍尔德菌药敏结果如表2。

3 讨论

3.1 类鼻疽病是类鼻疽伯克霍尔德菌感染引起感染病,该菌可从多种途径进入人体,寄居于咽喉、肺部和伤口处,大多数属隐性感染,但是一旦低抗力下降容易呈现暴发性类鼻疽病,此病临床表现上变化无常,起病可急可慢,人体内几乎每一器官均可侵犯,但常累及肺部,而临床常误认为是肺结核,是因为临床表现相似外,X线胸片是导致误诊的重要原因,其多侵袭上叶,呈实变或浓烟样浸润,并可有薄壁空洞（2 cm-7 cm）。1995-1998年本院统计的类鼻疽性肺炎占37%[2],本组数据8例（18.6%）入院是以怀疑肺结核收治入院;资料中类鼻疽性败血症25例占58%,这说明了类鼻疽感染最常暴发急性败血症,急性败血症型为类鼻疽伯克霍尔德菌感染最为严重的病型,早期相关报道病死率高达90%,随有抗生素的发展和应用,病死率仍然高达50%[3],但近年来有报道死亡率不断的降低,2006年全会标等人统计病死率33.3%[4],而本组病例类鼻疽败血症病死率24%;再者患者在发病时常是在免疫功能低下如糖尿病、外伤、肺炎和肝病等基础病下发作,本组资料患有糖尿病者31例占72%,与Puthucheary等[5]报道了50例类鼻疽败血症病例,发现76%的病人有基础疾病,其中糖尿病最为常见的资料相符;这也许是糖尿病患者由于营养不良,低蛋白血症,血糖波动易损伤防御机制,免疫功能减退等原因,容易并发感染本病;

表2 43株类鼻疽伯克霍尔德菌对抗生素敏感性

3.2 根据本组43例病例药敏结果,全部菌株对亚胺培南敏感（100%）,美洛培南敏感（86.1%）和头孢他啶敏感（66.7%）,哌拉西林/他唑巴坦（83.3%）及头孢哌酮/舒巴坦也达到（80.5%）,哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦这两种药物的敏感说明β-内酰胺酶可能是类鼻疽杆菌抗药性的机制之一,此组药敏数据与近年来海南地区及堪江等地类鼻疽伯克霍尔德菌药敏相符[6-8];目前认为治疗本病碳青霉烯类为首选抗生素,临床用药应为以碳青霉烯类为主的两种抗生素以上联合用药效果好。本组患者经入我院病原学诊断明确根据敏感药物联合用药疗效显著,35例患者好转出院后经半年电话随访病情稳定;1例半年后重新入院脓液病原学培养鉴定仍为类鼻疽伯克霍尔德菌阳性;8例入院后由于病情严重,出现感染性休克、ARDS、多器官功能衰竭等并发症医治无效死亡,死亡率为18.6%,与10年前本院统计的死亡率50%[2]有所下降,与近年来统计的由原来20年前的50%左右下降至今13%的资料相符[9]。

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