郑 伟,那 宇,袁洪萍

（1吉林大学第四医院ICU科,吉林长春 130011;2解放军306医院肾内科）

近年来大量临床和实验研究表明,小管间质损伤在CKD进程中起重要作用。在各种原发、继发肾小球疾病和非肾小球疾病（如慢性肾盂肾炎、慢性梗阻性肾病）中,肾小管间质病变程度是反映肾功能下降严重程度和判断预后最重要的指标。游离脂肪酸（FFAs）超负荷可能是导致肾小管间质损伤引起多种肾脏疾病的一个共同机制。L-FABP可以结合脂肪酸并把他们转运到线粒体或过氧化物酶体中进行β氧化,来发挥一定的脂肪酸代谢稳态作用[1,2]。Kam ijo等[3]发现尿L-FABP的含量与肾小管间质损害的严重性密切相关。为了探讨L-FABP是否与慢性肾病的相关,我们进行了尿L-FABP与慢性肾脏病的相关性研究。

1 材料与方法

1.1 试剂与仪器 L-FABP ELISA试剂盒产自美国GBD公司,购自北京鼎国生物技术有限责任公司。7170A全自动生化检测仪（日立公司,日本）,BIORADModel550酶标仪,Haier BCD-268深低温冰箱,医用离心机,微量加样器,2-8℃冰箱,三用电热恒温水浴箱,振荡摇床,MK2全自动多功能洗板机。

1.2 实验方法

1.2.1 研究对象分组 实验选取无肝脏损害慢性肾脏病组（CKD组）60例,CKD1-2期20例、CKD3-4期20例、CKD5期20例。,为2008年8月至2010年1月吉林大学第四医院肾内科诊治的患者。慢性肾脏病的诊断分期依据依据:美国NKF K/DOQI指南[4]。健康组20例,从2009年12月在吉林大学第四医院住院的病人中随机选取。

1.2.2 标本留取 留取研究对象的新鲜尿液标本保存在深低温冰箱中以待集中检测尿L-FABP,其他血液及尿液标本当日检测。

1.2.3 血肌酐（Scr）测定:采用日立7170A全自动生化仪测定。

1.2.4 肾小球滤过率（GFR）的计算:用简化MDRD方程[4]计算,公式为:GFR[ml.min-1（1.73m2）-1]=186×[Scr（mg/dl）]-1.154×[年龄]-0.203×[女性×0.742]。

1.2.5 尿L-FABP测定:应用美国GBD公司的ELISA试剂盒测定。

2 结果

2.1 各组尿L-FABP的比较 不同CKD分期患者尿L-FABP水平及随着CKD分期的进展,尿L-FABP水平逐渐上升。各组尿 L-FABP水平见表 1。Wilconxon秩和检验显示CKD各分期间尿L-FABP水平比较差异有统计学意义（H=69.05,P＜0.001）,亚组分析CKD1-2期尿L-FABP水平高于健康组,差异有统计学意义（P＜0.001）,CKD3-4期尿L-FABP水平高于 CKD1-2期,差异有统计学意义（P＜0.001）,CKD5期尿L-FABP水平高于CKD3-4期,差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表1 各组尿L-FABP水平（μmol/l）

2.2 尿L-FABP与其他指标的相关性分析

Pearson相关性分析显示尿L-FABP与GFR呈显著负相关（rs=-0.942,P＜0.001）,与Scr呈显著正相关（rs=0.948,P＜0.001）,见表3。

表2 各组尿L-FABP的比较（μmol/l）

表3 尿L-FABP与临床指标相关分析

3 讨论

慢性肾脏病（CKD）已经成为全世界的公共健康问题。在美国肾衰竭的发生率逐渐增加,而且预后差,花费高。据统计,每1万人口中,每年约有 1人发生慢性肾衰。早期发现肾损害、监测CKD的进程及判断预后显然非常重要。目前尿中的参数都是随着细胞结构的破坏而增加的,像尿蛋白与白蛋白在肾小球结构破坏后增加,而n-乙酰-6-d-氨基葡萄糖苷酶是在近曲小管结构破坏后增加。但是在肾脏疾病时L-FABP在近曲小管里的表达是上调的,尿中从近曲小管中分泌出的L-FABP在小管结构被破坏之前就已经增加。随着肾功能的恶化,当尿蛋白与尿n-乙酰-B-d-氨基葡萄糖苷酶（NAG）的变化还不明显的时候,尿中的L-FABP就已显著升高。因此尿中的L-FABP可更早地反映慢性肾病的发展。尿LFABP可能是一种监测CKD进程的新的特异的生化指标[5,6]。

L-FABP在肝脏和肾脏均有表达,有可能来自于肝脏的血清L-FABP影响尿L-FABP水平。有报道血清L-FABP在一些肝脏疾病如急慢性肝炎时增高[7],在这种情况下,来自肝脏的血清L-FABP经肾小球滤过并且可能影响到尿L-FABP水平。因此,我们排除了有明确肝损伤的病人。也有研究表明在肝脏损害时的血L-FABP显著高于肾脏疾病及健康人,但尿L-FABP水平在肝脏疾病和健康人无差异[8]。

本研究结果显示随着CKD各组病程的进展,尿L-FABP水平逐渐上升。CKD各组间尿L-FABP水平比较差异有统计学意义。尿L-FABP与GFR呈显著负相关,与Scr呈显著正相关。有研究发现终末期肾衰竭主要的病理改变是小管间质性的损害,而尿液中的 L—FABP与小管间质性损害严重程度相关[9]。多项研究证实小管间质损伤在CKD的进程中起重要作用[10,11],肾小管间质病变程度是反映肾功能下降严重程度和判断预后最重要的指标。动物模型和体外细胞研究也证明蛋白尿通过损伤肾小管上皮细胞而加重肾小管间质病变[12]。尽管体外研究表明高浓度白蛋白可诱发小管上皮细胞的多种反应,但白蛋白本身对近端小管上皮细胞并无直接的毒性作用,人类微小病变患者肾组织就无单核细胞浸润和慢性小管间质损伤[13]。导致肾小管炎症反应或细胞损伤的导火索更可能是与白蛋白结合的化合物如游离脂肪酸（FFA）,与FFA结合的白蛋白具有趋化巨噬细胞的活性,而去脂的白蛋白无趋化作用。FFAs在近端小管与细胞内的FABP结合并运输到线粒体或过氧化物酶体[14,15],在那里通过β氧化进行代谢。大量蛋白尿时,近端小管的FFAs超负荷,同时诱导炎症因子和巨噬细胞趋化因子,从而引起小管间质损害[16-19]。肾实质损伤时,L-FABP在近端肾小管的表达增强,肾固有细胞能够大量生成L-FABP,在近端小管与FFAs结合以后,可以通过过氧化氢体增殖体激活受体介导肾小管上皮细胞调亡;通过诱导产生更多的活性氧簇（ROS）而激活核因子-κΒ（NF-κΒ）,使肾小管上皮细胞产生和释放炎症因子、趋化因子增多,损伤小管间质。故尿LFABP排泄增多。

总之,尿L-FABP作为一种新的临床生化指标,与肾小管间质损伤有密切的关系。L-FABP和各自的过氧化物酶体增生物激活体（PPAR）还可以作为营养素和药物影响PPAR敏感性基因表达的靶子。在慢性肾脏病的诊断、鉴别诊断、监测进程、判断预后及治疗等方面有广阔的应用前景。

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