黄海燕,徐晓红

（广东医学院附属医院 B超室,广东湛江 524001）

肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化进展的早期改变,及时发现肝纤维化,给予针对性治疗,纤维化可以被逐渐吸收。因此,早期准确地判定慢性肝病患者的肝纤维化的程度,对防治和评价患者预后具有重要临床价值。长期以来,研究者们一直致力于寻找诊断肝纤维化进程的方法,目前主要采用肝活检病理组织学检查和纤维化血清学指标检测。尽管肝活检病理组织学检查依然是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”,但肝穿刺活检是创伤性检查,具有一定的有创性和潜在风险,且不能动态观察和随访;而血清学的多指标诊断要检测多个指标后进行综合判断,故诊断结果不能直接、快速给出,同时诊断成本较高,目前仍停留在研究阶段[1,2]。实时组织弹性成像（real-time tissue elastography,RTE）是近几年发展起来的新的功能学超声技术之一,可用来定量及半定量评价组织的软硬程度,使肝纤维化的诊断变得快速、便捷。目前RTE在乳腺、甲状腺、前列腺等肿瘤诊断及鉴别诊断领域已有应用[3,4],但采用RTE对肝纤维化程度进行诊断尚少见文献报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月1日至2009年8月10日期间我院住院收治的慢性肝炎患者156例,男110例,女46例,年龄28-74岁,平均年龄53.5岁。参照2000年西安中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学会分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准分为:轻度慢性肝炎49例,中度慢性肝炎57,重度慢性肝炎30例,肝硬化20例;病理分期:S0期47例,S1期45例,S2期25例,S3期11例,S4期28例。另选择同期与我院行健康体检者60例为正常对照组,男40例,女20例,年龄26-74岁,平均年龄50.9岁。

1.2 仪器与方法

采用SiemensACUSON S2000带有超声弹性成像技术软件功能彩色多普勒超声诊断仪,实时扇形中低频探头,频率3.5-5MHz。在进行肝穿刺活检之前,对所有患者进行实时组织弹性成像技术检测;正常对照组于体检时进行实时组织弹性成像技术检测。取仰卧位,检测部位均为选择肝右叶。根据肝穿刺活检时至少穿刺2.5cm的原则[5],弹性成像的感兴趣区域（region of interest,ROI）至少选择3 cm的肝组织并避免大的血管。弹性图像中蓝绿色表示ROI内的平均硬度,红色表示比平均硬度更硬,紫色表示比平均硬度更软。由两名有经验的超声诊断医师对弹性图像进行评分分级并归类。弹性图像分为1-4分:ROI区域内完全覆盖蓝紫色为1分;ROI区域内覆盖蓝绿为主,夹杂少许紫色和（或）红色为2分;ROI区域内绿色和红色色掺半或间杂少许紫色为3分;ROI区域内覆盖红色为主,夹杂少许绿色及（或）点条状紫色为4分。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析。计数资料比较使用χ2检验;采用Spearman法进行等级相关分析,并进行ROC曲线分析。

2 结果

肝纤维化弹性成像评分随着慢性肝炎患者的病情发展逐渐升高,肝纤维化弹性成像评分在重度慢性肝炎组和肝硬化组中达到最高,与正常对照组、中度慢性肝炎组及轻度慢性肝炎组比较均有显著统计学意义（P＜0.01）;中度慢性肝炎组与正常对照组和轻度慢性肝炎组比较也具有显著统计学意义（P＜0.01）,而轻度慢性肝炎组与正常对照组比较无显著差异,见表1。肝纤维化弹性成像评分随着患者病理分期加重而逐渐升高,经Spearman等级相关分析显示,肝纤维实时组织弹性成像评分与病理学分期密切相关,呈正相关（r=0.846,P＜0.01）,见表2。病理分级以S0期为阴性,S0以上为阳性;实时弹性成像评分以1分为阴性,＞1分为阳性。实时弹性成像诊断肝纤维化的敏感度、特异度和准确度分别为94.5%、80.9%和90.4%,见表3。进行ROC曲线分析发现,曲线下面积为0.89±0.04（95%可信区间0.84-0.98）,RTE用于定性判断肝纤维化具有显著意义（P＜0.01）,弹性成像评分高的患者出现肝纤维化的可能性较高,见表1-3。

表1 慢性肝炎患者与正常对照组肝纤维化弹性成像评分结果比较

表2 肝纤维化弹性成像评分与病理分期比较

表3 实时弹性成像诊断肝纤维化结果与病理诊断结果的比较

图1 轻度慢性肝炎;ROI区域弹性评分:2分

图2 中度慢性肝炎;ROI区域弹性评分:3分

图3 肝硬化;ROI区域弹性评分:4分

3 讨论

肝纤维化是肝硬化的早期改变,是各种慢性肝病向肝硬化发展的动态过程与中间环节,及时治疗干预能是肝纤维化发生逆转。因此,早期诊断和早期治疗肝纤维化是目前预防肝硬化的关键。目前肝穿刺活组织检查仍然是诊断肝纤维化的“金标准”,但存在一定的局限性和风险。许多研究者一直致力于寻找安全、方便、非侵入性可代替肝穿刺活组织检查的诊断方法。1991年Ophir等提出弹性成像这一概念,认为生物组织都具有弹性或硬度这一属性,即便是正常组织之间,不同的解剖结构之间也存在着细微的弹性差异。近年来弹性成像作为一项完全不同于传统成像模式的新技术得到了迅速的发展,使临床能够通过该技术更客观地得到组织弹性信息。弹性成像的基本原理是:由于各种不同组织（包括正常和病理组织）的弹性系数的不同,对组织施加一个内部或外部的动态或静态/准静态的压力时,组织将发生移位、变形、速度增减等反应,利用超声成像、磁共振或光学成像等方法收集某时间段内的各个片段信号,结合数字信号、数字图像处理技术,以灰阶或彩色成像反映所测组织的硬度[6,7]。目前在国外实时组织弹性成像技术（RTE）已广泛应用于临床,并取得了较好的临床效果,已逐渐成为取代活检的重要诊断依据[8,9]。而国内使用RTE尚处于临床应用探索阶段。本研究结果发现,肝纤维化弹性成像评分随着慢性肝炎患者的病情发展逐渐升高,尤其在慢性肝炎重度阶段和肝硬化时弹性成像评分最高,与其它各组比较均有显著统计学意义,中度慢性肝炎组与正常对照组和轻度慢性肝炎组比较也具有显著统计学意义（P＜0.01）。说明肝纤维化弹性成像评分与慢性肝炎病程进展的阶段一致,与肝组织纤维化发展密切相关。同时本研究结果中肝纤维化弹性成像评分随着患者病理分期加重而逐渐升高,且弹性成像评分与病理学分期密切相关,呈正相关（r=0.846,P＜0.01）,提示弹性成像评分对诊断肝脏纤维化及其分级有一定的临床指导意义。本组RTE诊断肝纤维化的敏感度、特异度和准确度分别为94.5%、80.9%和90.4%,实时组织弹性成像评分以1分为阴性,＞1分为阳性,进行ROC曲线分析发现曲线下面积为0.89±0.04（95%可信区间0.84-0.98）,提示弹性成像评分高的患者出现肝纤维化的可能性较高。证明了RTE诊断肝纤维化具有较高的临床价值,有可能成为早期诊断肝纤维化的新的超声诊断方法。

综上所述,RTE为肝纤维化的诊断提供了一种方便、准确、无创的新检查方法,但RTE还存在一些局限性,如RTE探头对高度肥胖、严重肝萎缩和肋间隙狭窄等患者肝脏的产生外加震动时,技术上有一定限制,影响其诊断准确率;另外弹性成像评分标准只能定性诊断肝纤维化,而不能进行定量判断,主观因素的影响可能会造成误差。不过,RTE作为一种完全不同于传统影像成像模式的新技术,相信随着技术的不断发展,这些局限性问题将会得到解决,其在肝纤维化诊断及分级方面的应用前景将十分广阔。

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