张惠洁,郭卫东,牛德森,狄纪君,斯 琴,李慧丽,耿春玲,张惠茹,张 桦

（内蒙古包钢医院肿瘤科,内蒙古包头 014010）

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,它的发病率和死亡率居各类肿瘤前列。我国早期胃癌的发现率不到10%,大约80%的病人在诊断时已有淋巴结转移,40%的病人已有腹腔扩散,甚至远处器官的转移。因此,胃癌在诊断时已有1/3的病人不能进行根治行切除术。本研究旨在通过对30例中晚期胃癌患者介入干预前后血清MG7-Ag、sIL-6R、VEGF进行动态观察,为判定中晚期胃癌干预疗效及预后提供新的依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2007年1月-2009年10月收治的中晚期胃癌患者30例,包括不能手术切除的中晚期胃癌或术后复发不能再次手术及不愿手术者,其中男性22例,女性8例,年龄63.7±12.70岁,癌组织分化程度:中分化腺癌12例、低分化腺癌18例,发病部位:贲门15例、胃角3例,胃体3例,胃窦9例,其中伴有肝转移者6例、腹腔淋巴结转移者5例。同期选择20例不能行手术的中晚期胃癌患者为对照,该20例患者均行全身化疗,男性14例,女性6例,年龄57.65±8.57岁,癌组织分化程度:中分化腺癌8例、低分化腺癌12例,发病部位:贲门9例、胃角1例,胃体4例,胃窦6例,其中伴有肝转移者4例、腹腔淋巴结转移者5例。所有患者均完成胃镜检查及病理活检、上消化道钡餐造影、胸片、骨扫描、腹部B超等检查,无介入干预禁忌症,KPS≥60,预计生存期＞3个月。

1.2 干预方法 30例患者均采用seldinger技术,行股动脉穿刺插管,腹腔动脉造影,判断肿瘤供血动脉的部位和数量。确认肿瘤的供血动脉后,将导管选择插置靶血管内,然后向靶血管内缓慢注入稀释的化疗药物及栓塞剂。贲门癌选择胃左动脉,胃窦、胃角部癌选择胃右动脉及胃十二指肠上动脉,胃体部癌选择十二指肠上动脉或肝总动脉,有多支供血者分别选择。灌注的化疗药物选用5-氟脲嘧啶0.75-1.5 g、亚叶酸钙 200-300 mg、草酸铂 100-150 mg。栓塞药物选用表阿酶素10-20 mg、超液化碘油3-5ml、明胶海棉颗粒15-20粒。对伴有肝转移的患者行选择性肝动脉灌注化疗栓塞。2次干预间隔3-4周。对照组20例患者行全身化疗,化疗药物5-氟脲嘧啶1.5-3.0 g、亚叶酸钙200-300 mg、草酸铂100-150mg。所有患者均完成2周期的干预。

1.3 标本采集 所有患者均于干预前、干预后2周、干预后4周取静脉血5m l,室温下静置半小时,再3 000 r/min离心10 min,留取血清于-70℃冰箱储存备用。

1.4 试剂及仪器 MG7-Ag、VEGF、sIL-6R检测试剂盒均由美国RB公司提供Multikanmk3酶标仪由芬兰Labsystems Drangon公司提供。

1.5 检测方法 MG7-Ag、VEGF及sIL-6R的检测均采用双抗体夹心ELISA检测法,测定均严格按照试剂说明书,由检验科专业人员进行操作。

1.6 统计学方法 选用SPSS13.0软件包进行统计处理。计量资料用均数±标准差（±s±s）,计数资料采用 χ2检验,组间比较采用F和q检验,P＜0.05差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 介入干预组与静脉化疗组在性别、年龄、男女比例、细胞学类型、病变部位等方面均匹配,无统计学差异,具有可比性。见表1。

表1 一般资料的比较

2.2 MG7-Ag、VEGF、sIL-6R、在干预前后的变化情况

（1）MG7-Ag、VEGF、sIL-6R的水平在干预前两组是没有差异的。（2）介入干预组中MG7-Ag、sIL-6R的水平呈下降趋势,在干预后4周、干预后2周与干预前比较均有显著性差异,干预后4周与干预后2周比较亦均有显著性差异,VEGF的水平在干预后2周较干预前有所增高,但干预后4周却是下降的,比较差异有显著性。（3）静脉化疗组中 MG7-Ag、VEGF、sIL-6呈下降趋势,干预后4周与干预前比较均有显著性差异,其中只有sIL-6R干预后4周与治疗后2周比较有显著性差异,而MG7-Ag、VEGF干预后4周与干预后2周无显著性差异。（4）介入干预组中MG7-Ag、VEGF、sIL-6R的水平变化较静脉化疗组明显,两组组间比较均有显著性差异（分别为F=4.356,P=0.042＜0.05、F=4.078,P=0.049＜0.05,F=4.389,P=0.041＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前、后2周、后4周各细胞因子的变化情况（±s±s）项目 介入组干预前 干预后2周 干预后4周静脉化疗组干预前 干预后2周 干预后4周MG7-Ag（U/L） 6.63±2.25 4.65±1.50Δ 2.82±1.11Δ* 6.85±2.38 5.85±2.35 4.53±1.65Δ VEGF（pg/ml） 100.03±16.99 102.28±16.55 64.32±9.32Δ* 104.26±15.22 96.46±14.41 88.10±11.03Δ sIL-6R（ng/L） 62.41±7.71 51.20±7.65Δ 40.40±7.50Δ* 61.73±11.01 57.43±9.79 49.50±7.51Δ*注:重复测量F检验,组间采用q检验,MG7-Ag前后变化介入组与静脉化疗组组间差异显著,F=4.356,P=0.042＜0.05;VEGF前后变化介入组与静脉化疗组组间差异显著,F=4.078,P=0.049＜0.05;sIL-6R前后变化介入组与静脉化疗组组间差异显著,F=4.389,P=0.041＜0.05。Δ代表与干预前比较 P＜0.05,*代表干预后4周与干预后2周比较 P＜0.05

3 讨论

目前绝大多数胃癌患者发现时已为中晚期,失去了手术根治机会,传统的干预方法就是进行全身化疗及局部放疗,但疗效均不理想[1],并且其严重的副作用让许多患者难以坚持下来,因此介入干预手段成为研究热点。自1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术以来,就被广泛地应用于临床的多个领域,随着影像技术及导管材料的发展,介入干预手段成为一门新兴的学科,尤其在肿瘤干预方面,已被用于干预肝癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等恶性肿瘤,是一个不可或缺的手段,因此将介入手段应用于胃癌的干预备受关注。

MG7-Ag是由鼠源性抗人胃癌单克隆抗体MG7（胃低分化腺癌细胞株MKN-46-9作为免疫原免疫BALB/C小鼠）新发现的一个与胃癌相关性抗原,其敏感性优于已知的消化道肿瘤相关性抗原CA199、TAG72[9],刘丹等[10]报道MG7-Ag在正常胃黏膜中阴性表达,而在胃癌中的表达率可达93.55%,Ren等[11]采用免疫PCR技术检测胃癌和其他几种肿瘤患者患者血清MG7-Ag水平,结果发现82.8%的胃癌出现阳性结果,而其他肿瘤的阳性率分别是食道癌17.4%、结肠癌 44.4%、肝癌 0、肾癌 0、肺癌6.1%,说明在胃癌特异性很高。本研究结果显示介入干预组与静脉化疗组在干预后血清MG7-Ag均呈下降趋势,其可能的原因为MG7-Ag出现于正常人血液时,并不表示肿瘤的存在,它只是一种含量极低的、非特异性的抗原,抗体不对其产生应答,但是在致癌因子的作用下正常组织细胞发生膜表面糖蛋白结构上的改变,抗原决定簇随即表达出质和量的变异,抗原分泌入血,胃癌患者抗原决定簇表达出质和量的较大变异,胃癌患者MG7-Ag的含量增加[12],而介入干预和静脉化疗改变了抗原决定簇表达的表达,MG7-Ag的含量下降,介入干预组与静脉化疗组组间比较有显著性差异（F=4.356,P=0.042＜0.05）,介入干预组MG7-Ag的水平下降明显,说明动脉介入化疗对肿瘤的杀伤作用强,进一步改变了肿瘤抗原决定簇的表达,同时我们还观察到介入干预组中MG7-Ag在干预后4周明显低于干预后2周及干预前水平,比较均有显著性差异,干预后4周与干预后2周比较亦有显著性差异,,这也说明MG7-Ag与胃癌的发生发展密切相关,动态检测MG7-Ag含量的变化可判断疗效,估计预后。

Hanahan[13]于1996年提出了“血管形成开关平衡假说”,认为血管的形成受血管形成抑制因子和血管形成促进因子的共同调控,肿瘤的生长、浸润和转移依赖于新生血管的生成,血管内皮生长因子（VEGF）是肿瘤诱导产生新生血管的主要细胞因子,因此VEGF的变化与肿瘤的控制、复发密切相关。VEGF一方面能与血管、淋巴管内皮细胞表面的受体结合,加速其内皮细胞的增值与分化促使肿瘤浸润和转移,另一方面可通过自分泌途径与肿瘤细胞表面的受体结合,直接促进肿瘤生长[14]。目前有多个研究显示胃癌患者血清VEGF的水平与其肿瘤的大小、浸润的深度、淋巴结转移及TNM分期相关而与其他临床病例参数无关,故在中晚期胃癌中VEGF应有较高水平。本组结果显示在静脉化疗组干预前、干预后2周、治疗后4周的VEGF呈下降趋势,干预后4周与及干预前比较有统计学差异,表明化疗药物可能在一定程度上有效地抑制新生血管生成、诱导肿瘤细胞凋亡从而使其表达VEGF的能力下降。在介入干预组中VEGF的水平干预后2周较干预前升高,而干预后4周是降低的,其原因可能是动脉插管灌注化疗药物,局部药物浓度高,其药物第一次通过肿瘤组织时绝大部分被吸收,造成肿瘤细胞大量坏死,同时高浓度的化疗药物可造成小血管炎和血管闭塞,导致肿瘤微环境缺氧明显,大量实验证实缺氧诱导缺氧因子（HIF-1）表达是上调VEGF表达的最主要的因素,因此在干预后出现一过性的VEGF升高,而后随着侧枝循环的建立及部分小血管的再通,残存的肿瘤细胞减少,以及循环中化疗药物进一步诱导细胞凋亡,抑制癌细胞的增殖等原因使肿瘤细胞分泌VEGF明显下降。

另外本组研究还观察了两组患者的sIL-6R干预前后的变化。本组研究结果显示sIL-6R的水平介入干预组与静脉化疗组干预后4周均低于干预后2周及干预前,有显著性差异（P＜0.05）,介入干预组与静脉化疗组比较组间差异有显著性（F=4.389,P=0.041＜0.05）,介入干预组sIL-6R的水平变化较静脉化疗组明显。研究表明细胞因子和细胞因子受体与肿瘤的发生发展密切相关,IL-6是一种多功能的细胞因子,在机体细胞因子网络中起重要的作用。IL-6发挥作用必须其受体相结合,sIL-6R是由膜受体脱落而成,sIL-6R与其他膜受体功能不同,它是IL-6的激动剂,sIL-6R与IL-6特异性结合,形成sIL-6R/IL-6复合物,扩大了IL-6的作用范围,研究发现IL-6参与多种肿瘤的发生、发展,并与肿瘤血管的生成有关,进而促进转移与浸润,而且sIL-6R也以自分泌的方式参与肿瘤的生长增殖调控,促进癌细胞的增殖。两组干预后sIL-6R均降低,说明介入化疗与静脉化疗均抑制了sIL-6R分泌,减低了对于IL-6的增强作用,sIL-6R分泌减少其结果是降低了肿瘤细胞的活动,抑制了肿瘤增殖、转移与浸润,介入干预组与静脉化疗组相比较sIL-6R下降的更为显著,表明介入干预的作用更强,可能与局部化疗药物浓度高有关,监测sIL-6R水平变化对评估胃癌的疗效及预后有一定意义。

综上,通过对中晚期胃癌患者动脉介入干预前后血清MG7-Ag、sIL-6R、VEGF动态观察,两组上述三项指标在干预后均有变化,但介入干预组中MG7-Ag、VEGF、sIL-6R的水平变化较静脉化疗组明显,故MG7-Ag、sIL-6R、VEGF可作为评估胃癌干预疗效及预后的一个重要参考指标。

[1]巩曰红,刘少恒,朱丙炎.胃癌术后复发及残胃的供血动脉技术及介入治疗[J].介入放射学杂志,2005,14:77.

[2]郭冬丽,宁佩芳,王 兰,等.胃癌和癌前状态MG7表达的动态观察及分析[J].中华流行病学杂志,2002,4（6）:494.

[3]刘 丹,吴 瑾,吴华星,等.MG7和PGC在胃癌及癌前疾病中的表达及意义[J].中国肿瘤,2009,18（1）:78.

[4]Ren J,Chen Z,Juan SJ,et al.Detection of circulating gastric carcinomaassociated antigenMG7-Ag in human sera using an established singledeterminant immuno-polymerase chain reaction technique[J].Cancer,2000,88:280.

[5]吴 瑾,刘 丹,吴华星,等.血清MG7与PGC联合检测对胃癌早期诊断的临床应用价值[J].现代肿瘤医学,2008,16（3）.

[6]Hanahan D,Folkman J.Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumorigesis.Cell,1996,86（3）:353.

[7]K inadai Y,Am ioka T,H aruma K,et al.Clincial pathological signifi cancer of vascular endothelial growth factor（VEGF）-C in human esophagealsquamous cell carcinomas[J].Int J cancer,2001,93（5）:662.

[8]胡 敏,范钟麟,王学红.血管内皮生长因子在胃癌患者血清中的表达及意义[J].青海医学院学报,2008,29（1）:36.

[9]张 涛,徐惠绵,赵宜良.胃癌组织中VEGF、MMP-9和PCNA表达与生物学行为的关系[J].实用癌症杂志,2008,23（3）:243.

[10]T anaksH,Y amamoto M,H ashinoto N,et al.Hypoxia-indudependent overexpression of hypoxia-inducible factor 1 alpha as an early change in mouse hepatocarcinogenesis[J].Cancer Res,2006,66（23）:11236.

[11]刘景田,党晓军,章文斌.恶性肿瘤患者外周血中IL-2、IL-2 R的表达以及CD 3、CD4、CD8、NK细胞活性的变化观察[J].中国现代医学杂志,2001,11（5）:30.

[12]ShiknaoM,Sobjima H,Yoshikawa H,etal.Usefulnessof a highly sensitive urinary and serum IL-6 assay in patients with diabetic nephropath[J].Nephron,2000,85（1）:81.

[13]Karczewska A,Nnawrocki S.Breorowicz,et al.Expression of interleukin-6,interleukin-6 receptor,and glycoprotein 130 correlater with good progress for patientswith breast carcinoma[J].cancer,2000,88:2061.

[14]金 涌,朱金水,陈 玮.消化道恶性肿瘤伴癌性腹水患者腹腔化疗前后血清及腹水IL-6 sIL-6R水平变化的意义[J].放射免疫学杂志,2006,19（2）90.