邢晓春,罗芝宽,何 峰,张 寰

（天津市第四中心医院 心内科,天津 300140）

近年来,冠状动脉疾病导致的缺血性心肌病已经逐渐上升为心力衰竭的主要病因[1]。慢性心力衰竭患者存在明显的心脏植物神经功能受损,后者可能是心力衰竭启动和转恶的重要机制。心率变异性（HEV）分析对于心衰预后的评估及指导心衰的治疗有益。本研究旨在观察磷酸肌酸钠对缺血性心肌病患者的心功能以及HRV的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年8月至2009年8月在我院住院治疗的缺血性心肌病心力衰竭患者66例,均符合WHO冠心病缺血性心肌病的诊断标准,男42例,女24例,心功能Ⅲ-Ⅳ级（NYHA）,年龄56-78岁,平均（68.0±6.6）岁。随机分为例常规治疗组（A组,33例）和磷酸肌酸钠组（B组,33例）。二组病例年龄、性别及其他基本情况比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

每例患者按照入院顺序,随机分为两组:A组33例,B组33例。常规治疗组的治疗方案包括ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂和地高辛,具体的种类和剂量视病情而定。磷酸肌酸钠组则是在常规治疗的基础上加用磷酸肌酸钠（商品名:唯嘉能,海口奇力制药有限公司）:1 g溶于0.9%的氯化钠溶液100ml中,静脉滴注,2次/天,疗程2周。

1.3 观察指标

心功能指标 在治疗前后行心脏彩色多普勒检查,按美国超声协会推荐的标准测量左室射血分数（LVEF）。

心率变异性指标:在治疗前后行动态心电图（Holter）检查,经计算机系统软件进行处理、分析时域参数。（1）24小时正常RR间期标准差（SDNN）。（2）24小时内5 min平均正常的 R-R间期标准差（SDANN）。（3）24小时相邻正常的R-R间期差值均方的平方根（RMSSD）。（4）相邻 R-R间期差值大于50ms心搏数占所有分析信息期内心搏数的百分比（PNN50）。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS 13.0软件,计量资料数据以均数±标准差“±s”表示,用药前后配对资料用 t检验,组间单因素用方差分析,计数资料用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料 见表1。

2.2 两组治疗前后患者心功能变化比较 见表2。

2.3 两组治疗前后患者HRV变化比较 见表3。

表1 2组患者临床资料比较

表2 2组治疗前后心功能比较（±s）指标A组（n=33）治疗前 治疗后B组（n=33）治疗前 治疗后左室射血分数（%） 34.20±3.60 39.10±5.90* 32.90±4.50 44.50±6.30*#注:每组治疗前后相比 *P＜0.01;两组间治疗后相比 #P＜0.05。

表3 2组治疗前后HRV比较（n=33,±s）指标A组治疗前 治疗后B组治疗前 治疗后SDNN（ms） 83.56±17.12 105.78±18.17* 84.66±16.86 120.69±19.16*#SDANN（ms） 72.55±19.37 92.56±19.66* 71.64±20.68 109.00±23.15*#RMSSD（ms） 25.36±6.98 34.88±7.96* 26.87±4.96 43.84±5.97*#PNN50（%） 7.42±6.83 13.96±7.93* 7.56±6.98 20.87±8.97*#注:两组治疗前后相比 *P＜0.01;两组间治疗后相比 #P＜0.05。

3 讨论

缺血性心肌病是由于长期心肌供血不足导致心肌组织发生营养代谢障碍和萎缩,或大面积心肌梗死后,引起纤维组织增生所致,其临床特点是:心脏逐渐扩大,发生心律失常和心力衰竭。大量研究显示[2],肾素-血管紧张素-醛固酮系统和肾上腺素能神经系统的慢性、持续性激活对进行性心室重构和心功能不全起到促进作用。心力衰竭发生时,心肌葡萄糖和乳酸氧化减少,而脂肪酸氧化增加,使得代谢每分子ATP耗氧增加。由于缺血长期存在,导致心肌供血供氧减少、氧化代谢减慢,心肌细胞ATP产生减少。而心功能不全在能量不足的情况下又会造成进一步的代偿性心肌细胞重构[3],加速了心力衰竭的进展,形成恶性循环。心力衰竭进展的一个重要因素就是ATP的可利用性减少[4]。心力衰竭传统的治疗是通过正性肌力药物直接刺激心肌收缩,以及应用血管扩张药物减轻左室射血阻抗以增加左室射血等治疗措施,在初期都能改善临床症状,但是长期应用正性肌力药物却导致心衰患者死亡率增加。近年来心衰治疗的模式已经发生了根本的改变,从短期血液动力学的改善转为强调调整心衰患者神经内分泌的长期的、修复性的治疗策略,而能量辅助治疗也逐渐被重视。磷酸肌酸在心肌收缩的能量代谢中发挥重要作用,它是心肌的化学能量储备,并用于ATP的再合成,ATP的水解为心肌收缩过程提供能量。磷酸肌酸钠作用于缺血性心肌病心力衰竭的可能机制为:当心力衰竭时补充足够的磷酸肌酸钠后,在肌酸磷酸激酶及其同工酶的作用下,磷酸肌酸可将ADP转化为ATP,保证了Na+-k+-ATP泵和ca2+泵的能量供应,为肌动蛋白-肌球蛋白丝的滑行提供能量,恢复心肌收缩力,从而改善了心肌收缩功能;磷酸肌酸在为钙离子通道提供能量的同时能使钙离子分布更趋均匀,从而使黄嘌吟脱氢酶活化为黄嘌吟氧化酶减少,氧自由基的生成减少,心肌过氧化损害减轻,亦可避免钙负荷超载所致心肌挛缩,从而促进心肌收缩力的恢复。

HRV是指逐次窦性心动周期之间时间的差异,常指窦性心律不齐的程度,这种差异与调节心脏的自主神经活动密切相关。HRV能反映心脏自主神经的活动,反映神经体液因素对窦房结的调节作用。交感与迷走神经的相互协调作用,维持着正常的心跳节律及心脏活动,一旦这种作用失去平衡,就将导致心血管系统的功能紊乱。心力衰竭患者存在自主神经功能紊乱,可出现HRV异常。心衰患者的HRV降低,而且,慢性心衰的严重程度与HRV之间具有高度相关性。补充磷酸肌酸钠可以提高缺血性心肌病患者心肌细胞内的高能磷酸盐水平,改善心肌代谢;同时有助于保持细胞膜完整性,稳定缺血心肌细胞的电生理状态;另外通过抑制ADP-诱导的血小板聚集而改善缺血部位的微循环。从而可改善缺血性心肌病患者心脏自主神经活动的不均衡,使HRV升高,改善预后。

本研究结果显示,在常规治疗的基础上加用磷酸肌酸钠,明显地增加了射血分数,改善了缺血性心肌病心衰患者的心功能。另外,本研究发现,磷酸肌酸钠在改善心衰患者心功能的同时,可以提高心衰患者HRV。由此我们推测磷酸肌酸钠在改善血流动力学和拮抗神经内分泌的基础上,使心肌代谢进入良性循环,从而改善缺血性心肌病心衰患者的长期预后,为缺血性心肌病心衰的治疗提供一条新途径。

[1]慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志,2007,35（12）:1076.

[2]Fuster,V.等.著,胡大一,孙静平译.赫斯特心脏学.第 11版.北京:人民军医出版社,2008.11:1786.

[3]Dessi fulgheri P,sarzani R,Rappelli A.Role of the natriuretic peptide system in 1ipogenesis/lipolysis[J].Nutr Metab Cardiovase Dis,2003,13（4）:244.

[4]Gunes Y,Guntekin U,Tuncer M,et al.The effects of trimetazidine on heart rate variability in patients with heart failure[J].Arq Bras Cardiol,2009,93（2）:154.